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1、 锁骨下静脉穿刺术 1 重症医学科医师理论 技能要求 一 要求掌握重症患者的基本理论 1 休克 2心功能不全 严重心律失常 3 呼吸功能衰竭 4 急性肾功能不全 5 严重肝功能障碍 胃肠功能障碍与消化道大出血 6 急性凝血功能障碍 7 严重内分泌与代谢紊乱 水电解质与 酸碱平衡紊 乱 2 重症医学科医师理论 技能要求 8 肠内与肠外营养支持 9 镇静与镇痛 10 中枢神经系统功能障碍 11 严重感染 12 多器官功能障碍综合症 13 免疫功能紊乱 14 要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法 3 重症医学科医师理论 技能要求 二 除掌握临床科室常用诊疗技术外 应具备 独立完成以下监测与支持技术的能
2、力 1 心肺复苏术 2 颅内压监测技术 3 人工气道建立与管理 4 机械通气技术 5 深静脉及动脉置管技术 6 血流动力学监测技术 7 持续血液净化 纤维支气管镜等技术 4 深静脉穿刺术深静脉穿刺术 是最基本的技能之一 是最基本的技能之一 5 锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺 1 适应症 2 锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖 3 3 操作过程操作过程 4 4 并发症及处理并发症及处理 6 应用适应症应用适应症 严重创伤 休克等危重者 严重创伤 休克等危重者 需接受大量快速输血 补液 需接受大量快速输血 补液 7 2 2 测定 测定CVPCVP随时调节输随时调节输 入量和速度 入量和速度 某些药物的
3、应用 某些药物的应用 如 如20 Mannital20 Mannital 高渗糖高渗糖 8 4 4 安装心脏 安装心脏 临时起搏器临时起搏器 5 5 静脉高营养疗法 静脉高营养疗法 外周输液困难者外周输液困难者 6 6 有创血流动力学检 有创血流动力学检 查查 应用应用 9 1 1 严重创伤 休克等危重者 需接受大量快速 严重创伤 休克等危重者 需接受大量快速 输血 补液 输血 补液 2 2 测定 测定CVPCVP随时调节输入量和速度 随时调节输入量和速度 3 3 某些药物的应用 如 某些药物的应用 如20 Mannital20 Mannital 高渗糖 高渗糖 4 4 安装心脏临时起搏器 安
4、装心脏临时起搏器 5 5 静脉高营养疗法外周输液困难者 静脉高营养疗法外周输液困难者 6 6 有创血流动力学检查 有创血流动力学检查 应用应用 10 锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续 起于第一肋骨外侧缘 成人长度大约腋静脉的延续 起于第一肋骨外侧缘 成人长度大约 3 3 4cm4cm 前方为锁骨内侧缘 下方为第一肋骨上表面 后方为前方为锁骨内侧缘 下方为第一肋骨上表面 后方为 前斜角肌前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形 然后向内下跨锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形 然后向内下跨 越前斜角肌越前斜角肌 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内 侧位时位锁骨下静
5、脉正位时最高点在锁骨中点偏内 侧位时位 于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔 成人厚于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔 成人厚 达达0 50 5 1 0cm1 0cm 11 12 13 14 锁骨下中锁骨下中 点点 内中内中 1 31 3交交 界处界处 外中外中1 31 3交交 界处界处 15 中心静脉导管穿刺包 单腔 双腔 肝素盐 水 利多卡因 无菌肝素盐水 碘伏 静脉 利多卡因 无菌肝素盐水 碘伏 静脉 输液装置 输液装置 准备工作准备工作 器械器械 16 准备工作准备工作 病人准备病人准备 心理辅导 向病人及家属解释操作过心理辅导 向病人及家属解释操作过 程和程和 原因 取得病人的
6、原因 取得病人的 配配 合 合 体位 体位 操作有解释 操作有解释 17 1 1 病人取仰卧位 肩下垫一小枕 使锁骨突出 病人取仰卧位 肩下垫一小枕 使锁骨突出 准备工作准备工作 体位体位 穿刺侧不耸肩 不穿刺侧不耸肩 不 外展 使上臂膨出外展 使上臂膨出 部变平 以利穿刺部变平 以利穿刺 也可将床尾抬高 也可将床尾抬高 以利穿刺时血液 以利穿刺时血液 回流 避免空气进回流 避免空气进 入静脉发生气栓 入静脉发生气栓 18 2 2 选好穿刺点以穿剌点为中心 用碘伏严选好穿刺点以穿剌点为中心 用碘伏严 格消毒 皮肤消毒范围大于孔巾口 格消毒 皮肤消毒范围大于孔巾口 检查导丝推进器及导丝 用 检查
7、导丝推进器及导丝 用 肝素生理肝素生理 盐水冲洗深静脉导管 接穿刺针注射器抽吸盐水冲洗深静脉导管 接穿刺针注射器抽吸 2ml2ml肝素盐水准备穿刺肝素盐水准备穿刺 准备工作准备工作 19 锁骨中点下锁骨中点下1cm1cm 操作方法操作方法 定位定位 中外中外1 31 3交界处下交界处下2cm2cm 20 操作方法操作方法 进针角 度 与胸骨纵轴约成 度角与胸骨纵轴约成 度角 与胸壁平面约成与胸壁平面约成 1515度角度角 度角 尽可能平衡于胸壁 度角 尽可能平衡于胸壁 21 肺尖部体表投影肺尖部体表投影 22 操作方法操作方法 穿刺方向穿刺方向 操作方法 操作方法 1 1 c c mm 锁骨锁
8、骨 中点中点 下下 操作方法 操作方法 锁骨中点下锁骨中点下 1cm1cm 操作方法 操作方法 锁骨中外锁骨中外1 31 3交界处下交界处下2cm2cm 方向 胸锁关节上缘方向 胸锁关节上缘 23 操作方法操作方法 穿刺方向穿刺方向 操作方法 操作方法 1cm1cm 锁骨中点下锁骨中点下 操作方法 操作方法 锁骨中点下锁骨中点下 1cm1cm 肥胖 颈短者穿刺点同上 但方向应指向喉结肥胖 颈短者穿刺点同上 但方向应指向喉结 24 操作方法操作方法 进针深度进针深度 进针 后有穿透感进针 后有穿透感 25 进针后抽到静脉血 确保血液回抽顺利 放置导丝 导丝进入血管应该没有阻力 26 A A B
9、B C C A C为置导丝困难的原因 27 放置导丝约20cm后 退出穿刺针 用扩 皮针扩皮 28 操作方法操作方法 置管的深度置管的深度 置管 左右 即达上腔静脉置管 左右 即达上腔静脉 29 缝合固定 外敷以3M胶布 做完穿刺后 最好能做X线检查 以确保安全 30 锁骨上进针法 病人肩部垫高 头尽量转向对侧并挺 病人肩部垫高 头尽量转向对侧并挺 露锁骨上窝 在胸锁乳肌锁骨头的外侧缘露锁骨上窝 在胸锁乳肌锁骨头的外侧缘 锁骨上 处进针 针干与锁成 锁骨上 处进针 针干与锁成 度角 向胸锁关节方向进针度角 向胸锁关节方向进针1 5 2 01 5 2 0 即可进入静脉 即可进入静脉 31 锁骨上
10、进针法局解 32 B B超定位穿刺法超定位穿刺法 33 并发症及处理并发症及处理 1 1 局部血肿 局部血肿 穿剌过程误穿中锁骨下 穿剌过程误穿中锁骨下 动脉 颈内动脉 或相应的静脉损伤或动脉 颈内动脉 或相应的静脉损伤或 撕裂可引起血肿 撕裂可引起血肿 处理 压迫止血处理 压迫止血 34 并发症及处理并发症及处理 2 2 气胸 气胸 处理 急查胸片 处理 急查胸片 保守观察 自行吸保守观察 自行吸 收 闭式引流收 闭式引流 35 并发症及处理并发症及处理 导管误入胸腔导管误入胸腔 原因 穿刺时穿透胸膜腔原因 穿刺时穿透胸膜腔 36 5 5 血胸 纵隔血肿 心包填塞 血胸 纵隔血肿 心包填塞
11、6 6 空气栓塞 多发生于取下穿剌针置管时 故卸针时应 空气栓塞 多发生于取下穿剌针置管时 故卸针时应 将拇指堵住管口 将拇指堵住管口 7 7 其它 导管折断 局部或全身感染 各种心律失常 其它 导管折断 局部或全身感染 各种心律失常 损伤胸导管致乳糜胸 臂丛神经损 损伤胸导管致乳糜胸 臂丛神经损 并发症及处理并发症及处理 37 导管误入颈内静脉导管误入颈内静脉 38 注意事项及术后护理注意事项及术后护理 准确掌握适应症 严格执行无菌操作 准确掌握适应症 严格执行无菌操作 尽量选择右侧穿刺 尽量选择右侧穿刺 更换接头 注射器 插管均应在病人呼气 更换接头 注射器 插管均应在病人呼气 后屏气状态
12、下进行 以免吸入空气 接头要紧后屏气状态下进行 以免吸入空气 接头要紧 密以免漏气 密以免漏气 39 锁骨下静脉压较低 约 锁骨下静脉压较低 约0 0 588kPa0 0 588kPa 吸气时 吸气时 可可 为负压 因此在输液过程中绝不能使输液瓶滴空为负压 因此在输液过程中绝不能使输液瓶滴空 应使一段输液管低于心脏水平 应使一段输液管低于心脏水平 5 5 锁骨下穿剌后要注意观察患者的呼吸以及胸廓运动 锁骨下穿剌后要注意观察患者的呼吸以及胸廓运动 情况 有异常及时报告医生 预防并发症 情况 有异常及时报告医生 预防并发症 6 6 硅胶管留置的管理 每天输液完毕 应用 硅胶管留置的管理 每天输液完
13、毕 应用1 1 肝素肝素 稀释液稀释液5ml5ml冲注硅胶管避免因血块阻塞 肝素液配冲注硅胶管避免因血块阻塞 肝素液配 制 制 0 8ml NS100ml0 8ml NS100ml 7 7 每天换药 每天换药 注意事项及术后护理注意事项及术后护理 40 必须注意的几个问题 1 锁穿管滑脱到血管外 组织肿胀 坏死组织肿胀 坏死 胸腔积液胸腔积液 导管外露长度 固定否 导管外露长度 固定否 2 2 导管堵塞导管堵塞 3 3 穿刺点感染 穿刺点感染 4 4 全身感染 败血症全身感染 败血症 41 中心静脉压 中心静脉压 CVPCVP 是指上 下腔 是指上 下腔 静脉或右房内的压力 静脉或右房内的压力 其正常值为其正常值为 1010 2 2 中心静脉压测定技术中心静脉压测定技术 42 43 44 45 46
