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1、慢性肾衰竭 1 2019 11 12 概 述 慢性肾衰竭 CRF 是各种慢性肾脏疾病晚期的一组临床综合 征 由于肾单位不断毁损 肾功能逐渐减退 最终出现代谢产物潴留 水 电解质 酸硷 平衡失调 内分泌功能混乱以及由此引起的 全身各系统各器官的临床表现 年发病率约1 万 2 2019 11 12 分分 期期 GFR 约占 SCr umol L 症状 肾储备能力 50 80 178 原发病表现 下降期 氮质血症期 25 50 178 450 无 可有贫血 多尿 夜尿增 多 肾衰竭期 10 25 450 707 胃肠道 心血管 中枢神经系统表 现 尿毒症期 10 707 典型尿毒症表现 3 2019
2、 11 12 病 因 任何泌尿系统统病变变能破坏肾肾的正常结结构和功能 者均可引起CRF 国内常见见的病因 肾肾小球肾肾炎 糖尿病肾肾病 高血压肾压肾病 梗阻性肾肾病 多囊肾肾 国外常见见的病因 糖尿病肾肾病 高血压肾压肾病 肾肾小球肾肾炎 多囊肾肾 4 2019 11 12 5 2019 11 12 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能代偿仍不全 肾功能衰竭 6 2019 11 12 发发 病病 机机 制制 一 慢性肾肾衰竭进进行性恶恶化的机制 病因 肾单肾单位 GFR为为25 时时 健存 的肾肾 单单位负负荷 高灌注 高压压力 高滤过滤过 肾肾小球 内 三高 足突融合 系膜细细
3、胞和基质质增生 肾肾小球肥大 内皮细细胞损伤损伤 血小板聚集 微血栓形成 小球通透性 尿蛋白漏出 肾肾小球硬化 损损害肾肾小管间质间质 加重原因 高蛋白饮饮食 高血压压 7 2019 11 12 血管紧张紧张素 A 在CRF进进行性恶恶化中的作用 系统统高血压间压间接导导致球内 三高 肾肾 小球硬化 局部A 收缩缩出球小动动脉大于收缩缩入球小动动 脉 直接导导致球内 三高 肾肾小球硬化 A 参与细细胞外基质质合成 ECM ECM蓄积积 肾肾小球硬化 8 2019 11 12 血管紧张紧张素 A 在CRF进进行性恶恶化中的作用 A 增加某些生长长因子 炎症因子 纤维纤维化因子的 表达 肾肾小球硬
4、化 A 改变肾变肾小球滤过滤过膜分子屏障 增加大孔物质质通透 性 蛋白尿增加 肾肾小管萎缩缩 间质纤维间质纤维化 9 2019 11 12 二 尿毒症症状的发生机理 1 与水 电解质和酸硷平衡失调有关 2 与尿毒症毒素有关 小 中 大分子 3 与肾的内分泌功能障碍有关 10 2019 11 12 临 床 表 现 一 水 电解质和酸硷平衡失调 一 钠 水平衡失调 肾衰竭早中期 当有体液丧失时 脱水 低 血压 肾功能恶化 肾衰竭晚期 钠水潴留 水肿 稀释性低 钠 高血压 心衰等 11 2019 11 12 二 钾钾的平衡失调调 早期易见见低K 多见见于肾肾小管 肾间质肾间质疾病 晚期 小便小于50
5、0ml 多发发生高K 高钾钾原因 钾摄钾摄入增加 输库输库血 Ccr 10ml min 肾肾排钾钾下降 酸中毒 使用抑制排钾药钾药物 ACEI 氨体舒通 氨苯 喋啶啶 12 2019 11 12 高钾临钾临床表现现 心肌 骨骼肌毒性抑制 高钾钾血症诊诊断 监测监测血K ECG 13 2019 11 12 三 酸中毒 原因 1 Ccr 10ml min 肾肾排固定酸能力下 降 2 肾肾小管泌氢氢离子 产产NH4 肾肾小管重吸收HCO3 临临床表现现 纳纳差 呕吐 呼吸深长长 昏迷 心衰 血压压下降 诊诊断 血气分析 CO2 CP 14 2019 11 12 四 钙和磷的平衡失调 常表现为现为低C
6、a 高P3 Ccr 20ml min 伴继发继发性甲旁亢 血PTH 持续续性低Ca 高P3 肾肾性骨营营养不良症 五 高镁血症 15 2019 11 12 二 各系统症状 一 心血管症状 是肾肾衰常见见死因之 1 高血压压 1 水钠钠潴留 2 肾肾素 3 肾产肾产生降压压物质质 4 应应用EPO CSA 16 2019 11 12 一 心血管症状 2 心衰 1 水钠钠潴留 2 高血压压 3 尿毒症心肌病 贫贫血 代谢产谢产物的潴留 17 2019 11 12 一 心血管症状 3 心包炎 尿毒症性 透析相关性 4 动动脉粥样样硬化 主要由高脂血症 高血压压 高PTH 所致 18 2019 11
7、12 二 呼吸系统统 深大呼吸 肺部感染 尿毒症性肺炎 胸膜炎 19 2019 11 12 三 血液系统 1 贫贫血 必备备症状 常呈正相关 1 EPO 2 造血原料 铁铁 叶酸 蛋白质质 3 RBC丢丢失 4 RBC破坏 5 尿毒素抑制骨髓造血 20 2019 11 12 三 血液系统 2 出血倾倾向 1 出血时间时间延长长 2 血小板功能异常 3 凝血障碍 3 血白细细胞异常 1 可有粒细细胞及淋巴细细胞减少 2 中性粒细细胞趋趋化 吞噬和杀杀菌力 21 2019 11 12 四 神经 肌肉系 统症状 中枢神经经 早期神经经衰弱症候群 中后期性格 行为为改变变 晚期意识识障碍 抽搐 周围围
8、神经经 下肢远远端感觉觉异常 袜套祥分布的感觉丧觉丧失 肌肉 呃逆 肌肉痛性痉挛痉挛 抽搐 近端肌无力 22 2019 11 12 五 胃肠道症状 CRF最早 最常见见的症状 主要表现现 食欲不振 恶恶心 呕吐 腹泻 特殊口臭 出血 消化道溃疡溃疡 胃粘膜糜烂烂 23 2019 11 12 六 皮肤症状 1 尿毒症面容 色深 萎黄 水肿肿 2 皮肤搔痒 钙盐钙盐在皮肤 神经经末梢沉积积 血PTH 24 2019 11 12 七 肾性骨营养不良症 包括 纤维纤维囊性骨炎 肾肾性骨软软化症 骨质质疏松和骨质质硬化症 临临床表现现 骨酸痛 行走不便 自发发性骨折 X线线 约约35 异常 早期诊诊断
9、依靠骨活检检 25 2019 11 12 七 肾性骨营养不良 症 原因 1 骨化三醇缺乏 2 继发继发性甲旁亢 3 营营养不良 4 铝铝中毒 5 代谢谢性酸中毒 26 2019 11 12 机 制 临临床表现现 纤维囊性骨炎 高转运性骨病 末端指骨 血PTH增加 肋骨骨折 肾性骨软化症 低转运性骨病 脊柱 骨盆 变形 骨钙化障碍 骨质疏松 代谢性酸中毒 脊柱 骨 盆 股骨颈骨折 骨质硬化症 机制不明 腰椎 27 2019 11 12 28 2019 11 12 八 内分泌失调 1 EPO 贫贫血 2 羟羟化酶活性 活性VitD3 3 肾肾素可正常或升高 4 胰岛岛素 胰高血糖素 甲状旁腺素 降
10、解异常 5 性功能障碍 29 2019 11 12 九 易于继发继发感染 是CRF死亡的主要原因 常见见的部位 呼吸系统统 泌尿系统统 皮肤 原因 免疫功能 毒素 酸中毒 营营养不 良 白细细胞功能异常 30 2019 11 12 十 代谢谢失调调 1 体温过过低 CRF患者基础础代谢谢率 较较正常人低1 透析 后体温可恢复正常 2 碳水化合物代谢谢异常 毒素 机体组织对组织对胰岛岛素反应应性 糖耐量 血 糖 胰岛岛素在远远端小管降解 糖尿病患者胰岛岛素用量 31 2019 11 12 十 代谢谢失调调 3 脂代谢谢异常 TG LDL C和VLDL C HDL C 与尿毒素 胰 岛岛素代谢谢异
11、常 4 高尿酸血症 GFR 20ml min 32 2019 11 12 诊诊 断 一 基础础疾病的诊诊断 早期诊诊断意义较义较大 晚期仍有治疗疗价值值 狼疮疮性肾肾炎 肾结肾结核 缺血性肾肾病 止痛性肾肾病 高钙钙血症肾肾病 33 2019 11 12 二 寻找促使肾功能恶化的因素 1 血容量不足 2 感染 3 尿路梗阻 4 肾肾毒性药药物的使用 5 心衰 严严重心律失常 6 急性应应激状态态 7 血压压的波动过动过大 8 高钙钙 高磷 转转移性钙钙化 34 2019 11 12 鉴别诊鉴别诊断 急性肾肾衰竭与慢性肾肾衰竭鉴别鉴别 贫贫血 尿毒症面容 低钙钙血症 血PTH升高 双肾缩肾缩小
12、慢性肾肾衰竭 35 2019 11 12 治 疗疗 一 治疗疗基础础疾病和使肾肾衰竭恶恶化的因素 1 各种继发继发性肾脏肾脏病原发发病的治疗疗 狼疮疮性肾肾炎肾肾活检检有活动时动时 2 纠纠正水 电电解质质 酸碱平衡失调调 3 及时时控制感染 4 解除尿路梗阻 5 停止使用肾肾毒性药药物 36 2019 11 12 二 延缓缓慢性肾肾衰竭的发发 展 非透析疗疗法主要在肾肾衰竭的早期进进行 一 饮饮食疗疗法 当GFR 50ml min即应进应进行 1 限制蛋白饮饮食 LPD GFR10 20ml min 0 6g kg d GFR 20ml min 加5g d 其中优质优质蛋白约约占50 60
13、检测检测白蛋白 白蛋白前提 转铁转铁蛋白等营营养 指标标 37 2019 11 12 一 饮饮食疗疗法 2 高热热量 125 6kJ kg 30kcal kg 3 其它 依病情限Na 限K 低P3 38 2019 11 12 二 必需氨基酸疗法 若GFR 10ml min而未能进进行透析 此时时蛋白 的 摄摄入量 约约20g d 不足以维维持机体的需要 应应加 EAA疗疗法或 酮酮酸疗疗法 用量 EAA 0 1 0 2g kg 分3次口服 酮酮酸 4 8片 次 Tid 39 2019 11 12 三 控制全身性和 或肾肾小球 内高压压 首选选ACEI或AT 受体拮抗剂剂 苯那普利 洛 沙坦 注
14、意事项项 当Scr 350umol L时时 此类药类药可能使肾肾功 能 恶恶化 治疗疗初 应应每二周检测肾检测肾功能和血钾钾 若较较基础础水平升高超过过30 应应停药药 40 2019 11 12 四 中药药 含大黄制剂剂 五 其它 肠肠道吸附剂剂 活性碳 包醛醛氧淀粉 高脂 降脂药药 高尿酸血症有痛风风 别别嘌呤醇 0 1Qd Bid 41 2019 11 12 三 并发症的治疗 一 水 电电解质质失调调 1 控制钠钠 水平衡 42 2019 11 12 一 水 电解质失调 2 高钾紧钾紧急处处理 钾钾 6 5mmol L 肌无力 ECG 1 寻寻找原因 2 10 葡萄糖酸钙钙20ml 稀释
15、释后缓缓慢静注 3 5 NaHCO3 100ml静滴 4 25 50 葡萄糖50 100ml 6 12uRI静 脉 滴注 5 血液透析 43 2019 11 12 3 代酸 当CO2 CP 13 5mmol L NaHCO3口服 当CO2 CP 13 5mmol L 静脉补补碱 5 NaHCO3每提高1mmol L用 0 5ml kg 纠纠正到17 1mmol L即可改口服 静注钙剂钙剂可预预防手足抽搐 44 2019 11 12 4 钙钙磷平衡失调调和肾肾性 骨病 早期限磷降磷 碳酸钙钙 2g Tid 氢氢氧化铝铝 15ml Tid 短期 肾肾性骨病 肾肾性骨软软化症 纤维纤维囊性骨炎 骨化
16、三醇 0 25ug Qd Qod 转转移性钙钙化 纤维纤维囊性骨炎 甲状旁腺次全切除 注意 钙钙磷乘积积 70 易转转移性钙钙化 45 2019 11 12 二 心血管和肺并发 症 1 高血压压 消除水钠钠潴留 降压药压药 2 心力衰竭 限水 限钠钠 利尿 强心 扩张扩张血管 透析超滤滤 46 2019 11 12 二 心血管和肺并发发症 3 心包炎 血透 每天1次 1周 心包填塞 穿刺或切开引流 4 尿毒症肺炎 透析可迅速起效 47 2019 11 12 三 血液系统并发症 贫血处理 1 叶酸 10mg Tid 2 硫酸亚铁 Tid 48 2019 11 12 贫血处理 3 EPO 用法 kg w 皮下注射 每周2 3次 监测 每2 4周监测Hb Hct 每月Hb上升 10g L Hct上升0 03 目标值 Hb110g L Hct 0 33 4 必要时输血 49 2019 11 12 四 感 染 1 选择肾选择肾毒性小的药药物 2 根据药药物代谢谢 排泄途径 Ccr 透析 调调整药药物剂剂量 3 用法 首剂给剂给正常量 以后按Ccr作剂剂量调调整 50 2019 11 12 五 神
