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1、低低 钠钠 血血 症症 1 问问 题题 n n 低钠血症的定义 分级 分类及临低钠血症的定义 分级 分类及临 床表现床表现 n n 低钠血症的常见病因及特点低钠血症的常见病因及特点 n n 低钠血症的治疗低钠血症的治疗 2 n n 低钠血症低钠血症 hyponatremia hyponatremia 为血清钠 为血清钠 135mmol L135mmol L n n 低钠血症反映钠在血浆中浓度的降低 并不一低钠血症反映钠在血浆中浓度的降低 并不一 定表示体内总钠量的丢失 总体钠可以正常甚定表示体内总钠量的丢失 总体钠可以正常甚 或稍有增加 或稍有增加 n n 如果血钠低于如果血钠低于120mmo
2、l120mmol L L 发展快 是危险发展快 是危险 信号 信号 3 低钠血症的分级低钠血症的分级 n n 轻度 轻度 130mmol l130mmol l Na Na 135mmol l135mmol l n n 中度 中度 120mmol l120mmol l Na Na 130mmol l130mmol l n n 重度 重度 Na Na 120mmol l120mmol l n n 当当Na Na 125mmol l125mmol l 出现恶心 不适 出现恶心 不适 n n 115mmol l115mmol l Na Na 120mmol l120mmol l 出现头痛 嗜睡 反 出
3、现头痛 嗜睡 反 应迟钝 应迟钝 n n Na Na 115mmol l115mmol l 出现抽搐 昏迷 出现抽搐 昏迷 n n 低钠血症时间过长或血浆钠浓度急剧降低 可导致永久性低钠血症时间过长或血浆钠浓度急剧降低 可导致永久性 神经系统损伤及死亡 神经系统损伤及死亡 4 流行病学流行病学 低钠血症引起血液低渗状态低钠血症引起血液低渗状态 此种情况在临床上极为常见 特 此种情况在临床上极为常见 特 别在老年人中 因为老年人 年龄别在老年人中 因为老年人 年龄 每增加每增加1010岁 血钠平均值比年轻岁 血钠平均值比年轻 人降低人降低1mmol L1mmol L 因慢性病住院 因慢性病住院
4、的患者中 的患者中 22 5 22 5 病人有低钠血症病人有低钠血症 5 钠代谢的调节钠代谢的调节 n n 血清钠仅表示血中水与钠的相对比值血清钠仅表示血中水与钠的相对比值 n n 水与钠的变化相互伴随水与钠的变化相互伴随 n n 水的代谢调节 口渴感觉 抗利尿激水的代谢调节 口渴感觉 抗利尿激 素 肾脏 汗腺 呼吸部分调节 素 肾脏 汗腺 呼吸部分调节 n n 钠代谢调节 主要为肾脏 钠代谢调节 主要为肾脏 6 低钠血症可分为 低钠血症可分为 n n 1 1 缺钠性低钠血症 缺钠性低钠血症 n n 2 2 稀释性低钠血症 稀释性低钠血症 n n 3 3 消耗性低钠血症 消耗性低钠血症 根据低
5、钠血症发生时的血容量变化可分为根据低钠血症发生时的血容量变化可分为 n n 1 1 低血容量性低钠血症 此种情况失钠多于失水 低血容量性低钠血症 此种情况失钠多于失水 n n 2 2 血容量正常性低钠血症 此种情况总体水增加而总钠 血容量正常性低钠血症 此种情况总体水增加而总钠 不变 不变 n n 3 3 高血容量的低钠血症 此时总体水增高大于血钠升高 高血容量的低钠血症 此时总体水增高大于血钠升高 7 症状体征症状体征 n n 低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠 和血钠下降的速率 和血钠下降的速率 n n 血钠在血钠在125mmol L125mmol L
6、以上时 极少引起症状以上时 极少引起症状 如钠在 如钠在120120 125mmol L125mmol L之间时 此时之间时 此时 主要症状为软弱乏力 恶心呕吐 头痛思主要症状为软弱乏力 恶心呕吐 头痛思 睡 肌肉痛性痉挛 神经精神症状和可逆睡 肌肉痛性痉挛 神经精神症状和可逆 性共济失调等 性共济失调等 8 当血钠快速下降或当血钠快速下降或 120mmol L120mmol L时 可发时 可发 生急性脑水肿 出现恶心 呕吐 易激惹生急性脑水肿 出现恶心 呕吐 易激惹 或嗜睡 食欲不振 体重增加 严重时有或嗜睡 食欲不振 体重增加 严重时有 意识改变 性格改变 木僵状态 精神失意识改变 性格改
7、变 木僵状态 精神失 常 惊厥 昏迷 甚至发生脑疝 至中枢常 惊厥 昏迷 甚至发生脑疝 至中枢 性呼吸衰竭而死亡 性呼吸衰竭而死亡 如果血钠缓慢下降 则表现为深反射减弱如果血钠缓慢下降 则表现为深反射减弱 全身肌无力 过度唤气或其它病理阳性 全身肌无力 过度唤气或其它病理阳性 体征 体征 9 n n 如果低钠血症在如果低钠血症在48h48h内发生 则有很大危险内发生 则有很大危险 可导致永久性神经系统受损的后果 可导致永久性神经系统受损的后果 n n 慢性低钠血症者 可有发生渗透性脱髓鞘慢性低钠血症者 可有发生渗透性脱髓鞘 的危险 特别在纠正低钠血症过分或过快的危险 特别在纠正低钠血症过分或过
8、快 时易于发生 时易于发生 n n 除脑细胞水肿和颅高压临床表现外 由于除脑细胞水肿和颅高压临床表现外 由于 血容量缩减 可出现血压低 脉细速和循血容量缩减 可出现血压低 脉细速和循 环衰竭 同时有失水的体征 环衰竭 同时有失水的体征 n n 总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表 现 现 10 鉴别诊断鉴别诊断 l l 低钠血症与低渗透压血症的病因多种样 低低钠血症与低渗透压血症的病因多种样 低 钠血症又可分为钠血症又可分为 真性真性 低钠血症和低钠血症和 假性假性 低钠血症低钠血症 l l 所谓所谓 假性假性 低钠血症 是指高脂血症与高低钠血症 是指高脂血
9、症与高 血浆蛋白血症时 血浆中含水部分减少 而血浆蛋白血症时 血浆中含水部分减少 而 血钠实际上仅存在于血浆中含水部分 因而血钠实际上仅存在于血浆中含水部分 因而 所测得血钠浓度下降 形成所测得血钠浓度下降 形成 假性假性 低钠血低钠血 症 可见于高脂血症 多发性骨髓瘤 干燥症 可见于高脂血症 多发性骨髓瘤 干燥 综合征 巨球蛋白血症或部分糖尿病患者存综合征 巨球蛋白血症或部分糖尿病患者存 在高血糖 高甘油三脂血症或口服降糖治疗在高血糖 高甘油三脂血症或口服降糖治疗 时 时 11 真性真性 低钠血症的病因除了低钠血症的病因除了SIADHSIADH外 还存在以下原因外 还存在以下原因 胃肠道消化
10、液的丧失胃肠道消化液的丧失 大量出汗大量出汗 肾性失钠肾性失钠 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 肾上腺皮质功能减退 肾小管病变肾上腺皮质功能减退 肾小管病变 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 肝硬化腹水肝硬化腹水 肾病综合征肾病综合征 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 腹水及大面积烧伤腹水及大面积烧伤 慢性病性脑综合征 慢性病性脑综合征 cswscsws等 等 精神性烦渴精神性烦渴 12 n n 1 1 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 甲低时由于甲低时由于ADHADH释放过多或肾脏不能排出释放过多或肾脏不能排出 稀释尿而引起低纳血症 但本病常有低代谢症状稀释尿而引起低纳血症 但本病常有低代谢症
11、状 如怕冷 嗜睡 腹胀 便秘 脉缓 体重增加 如怕冷 嗜睡 腹胀 便秘 脉缓 体重增加 有典型的粘液性水肿 血清有典型的粘液性水肿 血清T3T3 T4T4降低 降低 TSHTSH升升 高 可资鉴别 高 可资鉴别 n n 2 2 肾上腺皮质功能减退 肾小管病变肾上腺皮质功能减退 肾小管病变 常伴有效循环血容量减少 低渗透压血症常伴有效循环血容量减少 低渗透压血症 低血压 低 低血压 低 渗性脱水以及氮质血症 易于鉴渗性脱水以及氮质血症 易于鉴 别 别 n n 3 3 精神性烦渴精神性烦渴 患者由于饮水过多可引起低钠血症 血浆患者由于饮水过多可引起低钠血症 血浆 渗透压可降低 但尿渗透压明显降低
12、易与渗透压可降低 但尿渗透压明显降低 易与 SIADHSIADH鉴别鉴别 13 n n 慢性病性脑综合征慢性病性脑综合征 见于久病虚弱者 如肺结核 肺癌 肝硬化见于久病虚弱者 如肺结核 肺癌 肝硬化 晚期 营养不良及年老体弱者 长期营养不良 晚期 营养不良及年老体弱者 长期营养不良 恶液质使细胞内有机物质丧失 细胞外钠离子进恶液质使细胞内有机物质丧失 细胞外钠离子进 入细脑内 入细脑内 或者患者渗透压阈值重调 导致低钠血症 或者患者渗透压阈值重调 导致低钠血症 CSWSCSWS多见于重度颅脑损伤 脑积水等各种多见于重度颅脑损伤 脑积水等各种 原因引起的颅内压增高的病人 原因引起的颅内压增高的病
13、人 CSWSCSWS已经成为已经成为 中枢神经系统疾病中产生低钠血症的常见原因中枢神经系统疾病中产生低钠血症的常见原因 其其 发生率比发生率比SIADHSIADH高 高 14 抗利尿剂素分泌不适当综合症 抗利尿剂素分泌不适当综合症 SIADHSIADH n n SIADHSIADH是指由于病理性的是指由于病理性的ADHADH不适当分泌或肾不适当分泌或肾 脏对脏对ADHADH的反应过敏而导致的肾脏保水和稀释的反应过敏而导致的肾脏保水和稀释 性低钠血症 性低钠血症 n n 见于垂体后叶见于垂体后叶ADHADH分泌过多 垂体以外分泌过多 垂体以外ADHADH 分泌过多 外源性药物分泌过多 外源性药物
14、 n n 严重肺部慢性疾病 包括肿瘤 结核 炎症 严重肺部慢性疾病 包括肿瘤 结核 炎症 或结节病等可以有或结节病等可以有ADHADH分泌过多 分泌过多 n n 中枢神经系统疾病包括脑膜炎 脑炎 肿瘤 中枢神经系统疾病包括脑膜炎 脑炎 肿瘤 创伤等 也可有创伤等 也可有ADHADH分泌过多 分泌过多 15 n n 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高血糖致渗透性利尿 尿钠大量丢失 高血糖致渗透性利尿 尿钠大量丢失 纠正血清钠纠正血清钠 实测实测 Na 1 6 Na 1 6 血糖浓度 血糖浓度 mmol lmmol l 5 5 5 55 5 5 5 高血糖是使血渗压升高细胞内水分外移致血钠稀释高
15、血糖是使血渗压升高细胞内水分外移致血钠稀释 n n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心输出量减少 低肾血流量及相对正常的肾小球滤过率使心输出量减少 低肾血流量及相对正常的肾小球滤过率使 滤过分数增加 使出球小动脉后面的毛细血管内胶体渗透滤过分数增加 使出球小动脉后面的毛细血管内胶体渗透 压明显增加 滤过的水 钠更大量被重吸收 醛固酮 抗压明显增加 滤过的水 钠更大量被重吸收 醛固酮 抗 利尿激素继发性分泌过多导致钠水潴留 利尿激素继发性分泌过多导致钠水潴留 16 n n 肝硬化肝硬化 主要为门静脉压力过高 肝脏合成蛋白减主要为门静脉压力过高 肝脏合成蛋白减 少以致有效血容量过低进而促使醛固酮 少
16、以致有效血容量过低进而促使醛固酮 抗利尿激素继发性分泌过多导致钠水潴留抗利尿激素继发性分泌过多导致钠水潴留 辅助检查有肝功异常 腹水 辅助检查有肝功异常 腹水 B B超有门静超有门静 脉增宽 脾大等表现 脉增宽 脾大等表现 17 诊断思路诊断思路 1 1 确定是否真正有低钠血症 低钠血症的确定是否真正有低钠血症 低钠血症的 患者需测定血渗透压患者需测定血渗透压 n n 若渗透压正常 则可能为严重高脂血症或若渗透压正常 则可能为严重高脂血症或 少见的异常高蛋白血症所致的假性低钠血少见的异常高蛋白血症所致的假性低钠血 症 症 n n 渗透压增高则为高渗性低钠血症 渗透压增高则为高渗性低钠血症 18 2 2 估计细胞外液容量状况估计细胞外液容量状况 n n 容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对 不足所致 血压偏低或下降 皮肤弹性差不足所致 血压偏低或下降 皮肤弹性差 以及实验室检查示血尿素氮上升 肌酐轻以及实验室检查示血尿素氮上升 肌酐轻 度上升等均支持该诊断 度上升等均支持该诊断 n n 病史中如有胃肠道液体丢失 大量出汗 病史中如有胃肠道液体丢失 大量
