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1、功功 能能 性性 胃胃 肠肠 病病 广州军区武汉总医院消化内科 吴莹 1 功能性胃肠病 功能性胃肠病 functional gastrointestinal disorder FGID 是一组表现为慢性或反复发 作的胃肠道症状 而无器质性改变的胃肠道功 能性疾病 临床表现主要是胃肠道 包括咽 食管 胃 胆道 小肠 肛门 的相关症状 因症状特征而有不同命名 主要指功能性消化不良 肠易激综合征 功能 性腹泻 功能性便秘 功能性腹痛等 2 功能性胃肠病 Rome诊断标准的发展 Rome I 1988 1994 Rome II 1996 1999 Rome III 2003 2006 Gastroen
2、terology 2006 3 Rome III 标准修正 时间设定 诊断前6个月有症状 近3个月病情 活动 分类种类 从7类增加到8类 28 17 分类改变 FD 2个亚型 IBS 4个亚型 标准更严 功能性胆囊和OS病 4 FGID的罗马III诊断分类 成人 5 FGID的罗马III诊断分类 儿童 6 功能性消化不良 Functional dyspepsia FD 7 定义 FD是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状 经 检查排除这些症状的器质性疾病的一组临床综合征 上腹痛 上腹灼热 主要症状 餐后饱胀和早饱 上腹胀 嗳气 伴随症状 食欲不振 恶心 呕吐等 8 符合以下一项或多项 餐后饱
3、胀 早饱 上腹痛 上腹部烧灼感 无可能解释症状的器质性疾病证据 且过去3个月内出现症状 且诊断之前症状应出 现至少6个月 Tack et al Gastroenterology 2004 136 14669 胃排空延迟 胃十二指肠运动协调失常 动力障碍 消化间期 相胃 肠运动异常等 近年研究还发现胃肠动力障碍常 与胃电活动异常 胃电节律紊乱 有关 病因和发病机制 10 进食相关的胃功能 感觉 禁食胃调节排空 11 FD患者胃的感觉容量明显低 于正常人 内脏感觉过敏 外周感受器 内脏感觉 传入神经 过敏可能与 中枢整合等因 素有关 病因和发病机制 12 内脏高敏感性 0 10 20 30 40
4、50 60 70 80 90 100 健康对照 n 15 器质性消 化不良 n 10 功能性消 化不良 n 15 患病率 患者 敏感性正常 高敏感性 Mertz et al Gut 1998 42 6 814 变形计 压力选择器 13 胃底对食物的容受性舒张功能下降 胃 底舒张容积FD低于正常人 病因和发病机制 14 胃排空延迟23 胃扩张的高敏感性35 容受性舒张受损40 消化不良相关症状和进食 相 关病生理机制 伴恶心 呕吐及餐后饱胀感 伴腹痛 嗳气及体重下降 早饱 及体重下降 Tack et al Gastroenterology 2004 127 1239 15 FD焦虑 抑郁积分显著
5、高于 正常人和十二指肠溃疡组 精神社会因素 FD童年期的应激事件发生率高 于正常人和十二指肠溃疡患者 16 HP与FD的关系尚不明确 可能与某 些亚型有关 HP感染 研究发现FD的十二指肠对酸的敏感性 增加 酸灌注十二指肠可引起症状 17 FD与胃酸的关系 有研究发现FD患者的十二指肠 对胃酸的敏感性增加 酸灌注十二指肠可引起 症状 但FD患者中胃酸大多在正常范围内 因 此FD发病与胃酸分泌的关系尚未明确 18 非进食相关功能性消化 不良的病理生理 Samsom et al Gastroenterology 1999 116 515 Feinle et al Gut 2001 48 347 T
6、ack et al Gastroenterology 2004 127 1239 Tack et al Gut 2005 2005 54 1370 非酸性反流 非典型非糜烂性反流病 中枢神经系统功能异常 幽门螺杆菌感染 小肠动力异常 十二指肠对酸或脂质高敏感性 胃节律紊乱 19 临床表现 上腹痛或 餐后痛 上腹烧灼感 饥饿痛 无规律痛 餐后饱胀指正常餐量即出现饱胀感 餐后饱胀 早饱是指有饥饿感但进食后不久 感和早饱 即有饱感 20 临床表现 上腹痛综合征 epigastric pain 临床分型 syndrome EPS 两型可重叠 餐后不适综合征 postprandial distress
7、syndrome PDS 起病多缓慢 病程经年累月 呈持续性或反复 发作 不少患者症状与饮食 精神因素有关 21 Functional Dyspepsia FD lFD定义保持了临床实用性 PDS Postprandial Distress Syndrome EPS Epigastric Pain Syndrome lPDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础 Rome 分型 Tack et al Gastroenterology 2004 136 1466 22 诊断和鉴别诊断 1 诊断标准 有上腹痛 上腹灼热感 餐后饱胀和早饱症 状之一种或多种 呈持续或反复发作的慢性过 程 罗马
8、 标准规定病程超过半年 近3个月来 症状持续 上述症状排便后不能缓解 排除症状由肠易激 综合征所致 排除可解释症状的器质性疾病 23 标准 就诊前至少6个月中症状至少持续3月 ROME III 餐后不适综合征 PDS 的诊断标准 必须包括以下之一 餐后饱胀不适 进食普通餐量后 一周至少发作数次 或 过早饱足 影响正常进餐量 一周至少发作数次 24 上腹痛综合征 EPS 诊断标准 必须包括以下条件 疼痛或烧灼 间断性 上腹部 至少中等程度 至少一周1次 并且无 泛发性的或位 于其他腹部或 胸部等区域 排便或排气后 可缓解 符合胆结石或 Oddi括约肌功 能紊乱的标准 必须满足至少在6个月中近3个
9、月症状持续的诊断标准 ROME 25 诊断程序 在全面采集病史和 体格检查检查 基础础上 有报报警症状和 体征 45岁岁以上 近期出现现消化 不良症状 消瘦 贫贫血 呕血 黑粪粪 吞咽困难难 腹部肿块肿块 黄疸 等 消化不适症状进进行性加重 必须须全面检查检查 直到找出病因 26 诊断程序 年龄龄在45岁岁以下且 无报报警症状和体征 可选择选择 基本实验实验 室 检查检查 和胃镜检查镜检查 亦可先进进行2 4周经经 验验性治疗观疗观 察疗疗效 对诊对诊 断可疑或治疗疗 无效者有针对针对 性地 选择进选择进 一步的检查检查 27 鉴别诊断 1 上消化道的器质性疾病 消化系统良 恶性疾 病 消化性
10、溃疡 胃食管返流病等 2 消化系统以外的疾病 糖尿病 慢性肾功不全 充血性心力衰竭 甲亢 硬皮病等 3 药物引起的上消化道症状 NSAID 选择性 环氧合酶 COX 2抑制剂 茶碱 抗生素 补 钾等 28 治疗 主要以缓解症状 提高患者生活质量为 主要目的 遵循综合治疗和个体化治疗的原则 29 一般治疗 饮食 建立良好的生活习惯 睡眠 避免烟 酒及服用非甾体抗炎药 失眠 焦虑者可适当予以镇静药 30 药物治疗 无特效药 主要是经验治疗 H2受体拮抗剂 抑制胃酸 质子泵抑制剂 促胃肠动力药 助消化药 根除HP治疗 抗焦虑和抑郁药 黛力新等 31 肠易激综合征 Irritable bowel sy
11、ndrome IBS 32 定义 IBS是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯 改变为特征的功能性肠病 经检查排除 可引起这些症状的器质性疾病 以中青年居多 50岁以后首次发病少见 男女比例约1 2 临床上 根据排便特点和粪便的性状可 分为腹泻型 便秘型和混合型 33 病因和发病机制 一 胃肠动力学异常 在生理状况下 结肠的基础电节律为慢波频率 6次 分钟 而3次 分钟的慢波频率则与分节 收缩有关 高幅收缩波主要出现在进食或排便 前后 便秘型IBS 3次 分慢波频率明显增加 口 盲肠通过时间明显延长 腹泻型IBS 高幅收缩波明显增加 口 盲肠 通过时间明显缩短 34 病因和发病机制 二 内脏感觉异常
12、 直肠气囊充气试验表明 IBS患者充气疼痛阈 值明显低于对照组 回肠运动研究发现回肠推进性蠕动增加可使60 IBS患者产生腹痛 而在健康对照组仅17 35 病因和发病机制 三 精神因素 心理应激对胃肠运动有明显影响 IBS患者焦虑 抑郁积分显著高于正常人 应激事件发生频率亦高于正常人 对应激反应更敏 感和强烈 IBS是机体对各种应激的超常反应 精神因素在IBS发 病学上有两种观点 加重IBS症状而求医 非IBS直接 原因 36 病因和发病机制 四 肠道感染 研究提示 部分患者IBS症状发生于肠道感 染治愈之后 其发病与感染的严重性及应用抗 生素时间均有一定相关性 37 病因和发病机制 五 其他
13、 约1 3患者对某些食物不耐受而诱发症状加 重 某些肽类激素如缩胆囊素等可能与IBS症状有 关 这有助于解释精神 内脏敏感性以及胃肠 动力异常之间的内在联系 38 临床表现 特点 起病隐匿 症状反复发作或慢性迁延 病程可长达数年至数十年 但全身健康状况却不受影响 精神 饮食等因素常诱使症状复发或加重 39 临床表现 一 腹痛 部位 下腹 左下腹多见 部位不定 特点 多于排便或排气后缓解 伴有排便习惯 改变 睡眠中痛醒者极少 40 临床表现 二 腹泻 一般每日3 5次 少数严重者可达几十次 大便多呈稀糊状 也可为成形软便或稀水样 多带有黏液 部分患者粪质少而黏液量很多 但绝无脓血 排便不干扰睡眠
14、 部分患者腹泻与便秘交替发生 41 临床表现 三 便秘 排便困难 粪便干结 量少 呈羊粪状或细杆状 表面可 附黏液 常伴腹胀 排便不尽感 42 临床表现 四 全身症状 一般不会出现便血 不会发生营养不良和体 重下降 但可伴随其他非消化道症状 相当部 分患者可有失眠 焦虑 抑郁 头昏 头痛等 精神症状 43 临床表现 五 体征 无明显体征 可在相应部位有轻压痛 部分患者可触及腊肠样肠管 直肠指检可感到肛门痉挛 张力较高 可有触 痛 44 临床表现 六 分型 腹泻型 便秘型 腹泻便秘交替型 45 诊断 罗马 诊断标准 1 病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不 适或腹痛 每月至少发作3天 并伴有下
15、列 特点中至少2项 症状在排便后改善 症状发生伴随排便次数改变 症状发生伴随粪便性状改变 46 IBS按排便性状分类 Longstreth et al Gastroenterology 2006 130 1480 IBS C 块状 硬便 25 且稀 水样便 25 IBS D稀 水样便 25 且块状 硬便 25 IBS M稀 水样便 25 且块状 硬便 25 IBS U排便习惯改变未达到IBS C D M型的要求 Rome III 47 诊断 2 以下症状不是诊断所必备 但属常见症状 这些症状越多越支持IBS的诊断 排便频率异常 每天排便 3次或每周2 GGT升高 MCV升高为酒精性肝病的特点
16、二 影像学检查 1 超声检查诊断 具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂 肪肝 1 肝脏近场回声弥漫性增强 回声强于肾脏 2 肝脏远场回声逐 渐衰减 3 肝内管道结构显示不清 2 CT检查诊断 弥漫性肝脏密度降低 肝脏 脾脏的CT比值 1 弥 漫性肝脏密度降低 肝脏 脾脏CT比值0 7者为轻度 肝胆脾脏 CT比值 0 7但 0 5者为中度 肝脏 脾脏CT比值 0 5者为重度 63 辅助检查 弥漫性肝脏密度降低 肝脏与脾脏的CT值之比 1 64 辅助检查 三 病理学检查 肝活检是确定酒精性肝病及其分级的可靠办法 是对肝损伤严重程度 和预后判断的重要依据 酒精性肝病病理学改变包括4个方面 肝细胞损伤 气球样变性 Mallory小体 巨大线粒体等 肝细胞脂肪变性 以肝腺泡3区为中心 肝纤维化和汇管区周围纤维化 主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的 混合性肝细胞脂肪变性 依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化 可分为 单纯性脂肪肝 酒精性肝炎 肝纤维化和肝硬化 酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度 F0一4 炎症程 度 G0 4 肝纤维化分级 S0一4 65 正常肝组织镜下结构 6
