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1、附 录 G （资料性附录）煤矿瓦斯等级鉴定报告参考格式G.1 封面参考格式煤矿瓦等级鉴定报告封面参考格式见表G.1。表G.1 煤矿瓦斯等级鉴定报告封面参考格式报告编号 省（区、市） 市（县）煤 矿 瓦 斯 等 级 鉴 定 报 告矿井名称： 鉴定年度： 鉴定单位： 编制日期： 年 月 日 省 印G.2 扉页参考格式煤矿瓦等级鉴定报告扉页参考格式见表G.2。表G.2 煤矿瓦斯等级鉴定报告扉页参考格式报告编号 省（区、市） 市（县）煤 矿 瓦 斯 等 级 鉴 定 报 告（ 年度）矿 井 名 称： 鉴 定 机 构（公 章）： 鉴定单位负责人（签字）： 鉴 定 负 责 人（签字）： 鉴 定 审 核 人（
2、签字）： 报 告 审 批 人（签字）： 编制日期： 年 月 日G.3 鉴定人员表参考格式煤矿瓦等级鉴定报告鉴定人员表参考格式见表G.3。表G.3 矿 井 年度瓦斯等级鉴定人员表鉴定岗位姓 名职 称专 业主要工作签 字组 长副组长组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员G.4 矿井基本情况矿井基本情况参见表G.4。表G.4 矿井基本情况交通位置、隶属关系：煤层、地质构造概况：核定生产能力：开拓、开采情况：通风、瓦斯概况：历年瓦斯等级鉴定情况：注：篇幅不够可续页。G.5 矿井通风系统示意图及测点布置情况矿井通风系统示意图及测点布置情况参见表G.5。表G.5 矿井通风系统示
3、意图及测点布置情况注：通风系统复杂时可加页。G.6 矿井瓦斯来源分析矿井瓦斯来源分析参见表G.6。表G.6 矿井瓦斯来源分析煤矿瓦斯来源分析及说明：G.7 煤尘爆炸性鉴定情况煤尘爆炸性鉴定情况参见表G.7。表G.7 煤尘爆炸性鉴定情况情况说明：复印件粘贴处：G.8 矿井火灾及煤层最短发火期、自燃倾向性鉴定情况矿井火灾及煤层最短发火期、自燃倾向性鉴定情况参见表G.8。表G.8 矿井火灾及煤层最短发火期、自燃倾向性鉴定情况情况说明：复印件粘贴处：G.9 煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）突出、瓦斯喷出情况煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）突出、瓦斯喷出情况参见表G.9。表G.9 煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）突出、瓦斯喷出情况煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）突出、瓦斯喷出的发生及鉴定情况：G.10 鉴定月生产状况及鉴定结果简要分析鉴定月生产状况及鉴定结果简要分析参见表G.10。表G.10 鉴定月生产状况及鉴定结果简要分析当月生产状况：鉴定结果简要分析：G.11 煤矿瓦斯等级鉴定结果表煤矿瓦斯等级鉴定结果表参见表G.11。表G.11 煤矿瓦斯等级鉴定结果表矿井绝对瓦斯涌出量（m3/min）矿井相对瓦斯涌出量（m3/t）采面最大绝对瓦斯涌出量（m3/min）掘进面最大绝对瓦斯涌出量（m3/min）瓦斯动力现象情况瓦斯喷出情况鉴定月矿井生产状况上年度瓦斯等级本年度鉴定瓦斯等级审批意见鉴定机构（单位）公章 年 月 日
