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1、感染性腹主动脉瘤诊疗体会 行业分析工具 新疆自治区人民医院血管外科 戈小虎 概述 感染性腹主动脉瘤 由 Whillian Osler于1885 年首次报道 发病率低 占所有腹主动脉瘤的0 7 3 死亡率为5 44 死因主要为腹主动脉瘤破裂及脓 毒血症 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 2 临床表现 感染性腹主动脉瘤三主征 发热等感染中毒症状 腹或腰背部疼痛 腹部搏动性肿物 仅有20 患者有典型表现 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 3 8例病例资料 我
2、院从2002年6月至2012年5月收治8例感染性腹主动脉瘤患者 资料如下 平均年龄64岁 总死亡率为50 编编号性别别年龄龄发热发热CRP ESR病原体手术术方式结结果 1女55 肠肠道菌属 死亡 2男55 金葡菌 死亡 3女65 结结核杆菌 死亡 4男78 原位血管重建死亡 5男75 沙门门氏菌原位血管重建治愈 6男74 沙门门氏菌腔内治愈 7男44 结结核杆菌腔内治愈 8女68 腔内治愈 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 4 病例1 女 55岁 高热 腹痛 CRP ESR均升高 血培养检出大肠埃希菌 入院第3天因感 染
3、性腹主动脉瘤破裂死亡 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 5 病例2 男 55岁 高热 腹痛 CRP ESR升高 血培养检出金葡菌 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 6 病例2 拒绝手术 死亡 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 7 病例3 女 65岁 CRP ESR升高 确诊为血行播散型肺结核 死亡 Marketing Intelligence Unit www globalinte
4、llige page 8 病例4 男 78岁 高热 腹部疼痛 入院诊断腹主动脉瘤破裂 急诊行人工血管重建 术中见腹主动脉壁周炎症明显 并可见少量脓液 术后抗感染治疗5天 2个月后 吻合口破裂出血死亡 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 9 病例5 男 75岁 高热 下腹疼痛 脓液培养检出沙门氏菌 行人工血管置换 术后出现人 工血管 肠瘘 切除左髂支人工血管 静脉抗生素治疗两周 口服抗生素6个月 随访1 年 无复发 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 10
5、病例6 术前 男 74岁 高热 腹痛 十年糖尿病病史合并酮症酸中毒 血培养沙门氏 菌 诊断感染性腹主动脉瘤 术前广谱抗生素治疗5天 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 11 病例6 术后 行腔内治疗 术后抗生素治疗3周 口服抗生素6个月 复查CT 瘤体消 失 感染灶缩小 随访10个月 无复发 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 12 病例7 男 44岁 腹痛 CRP ESR增高 HIV病史10年 痰培养检出结核杆菌 诊 断为感染性腹主动脉瘤破裂 Marke
6、ting Intelligence Unit www globalintellige page 13 病例7 行腔内治疗 术后严格抗生素 抗痨治疗 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 14 病例7 随访1年 病情平稳 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 15 病例8 女 68岁 患有肺癌 腹痛 体温38 白 细胞不高 CRP及ESR 增高 血培养无菌生长 CT考虑腹主动脉旁脓 肿 行脓肿切开引流 在暴露肿块过程发生大 出血 Marketing Intell
7、igence Unit www globalintellige page 16 病例8 考虑感染性腹主动脉瘤 迅速行腔内治疗 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 17 病例8 行腔内治疗及股 股交叉转流 术后结核感染T细胞检测结 果阳性 考虑为结核 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 18 19 讨 论 行业分析工具 诊断 2001年Oderich提出感染性腹主动脉瘤的主要特征为 1 发热 CRP及ESR升高 白细胞升高 血培养阳性 2 影像学表现 局限性
8、不规则的主动脉扩张并不伴有瘤壁钙化 多灶性囊状动脉瘤 主动脉壁周低密度软组织肿块或可见气体 主动脉管径急速扩张 3 术中腹主动脉壁周可见炎性肉芽肿或脓液 标本培养阳性 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 21 诊断 2例误诊 1例误诊为腹主动脉旁脓肿 1例误诊为腹主动脉瘤 破裂 术前诊断对于预后至关重要 如CT发现腹主动脉周低密度软 组织影 应高度怀疑此病 并进一步明确 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 22 美国一单中心研究1990年3月至2008年8
9、月 44例感染性腹主动脉瘤患者病原菌 沙门氏菌 29 5 金葡菌 15 肺炎链球菌 6 8 结核杆菌 2 3 致病菌 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 23 2例术前确诊为结核 1例术后结核感染T细胞检测结果阳性 考虑为结核 致病菌金黄色葡萄球菌结结核杆菌肠肠杆菌属沙门门氏菌 例数1212 致病菌 可能与新疆地区结核病高发有关 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 24 致病菌 3例结核均表现无发热及白细胞升高 血培养无菌生长 CRP 及ESR增高 CT腹
10、主动脉旁低密度肿块 因此 对局限性不规则的主动脉扩张合并腹主动脉旁低密度 肿块者 如无感染表现 无高热和白细胞升高 血培养阴性 应考虑结核感染的可能 需进一步明确诊断 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 25 3例有严重合并症 糖尿病酮症酸中毒1例 HIV感染1例 肺癌1例 可能是合并症使机体免疫力下降 成为感染性腹主动脉瘤易 感因素 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 26 手术方式 目前治疗感染性腹主动脉瘤主要有三种手术方式 腔内治疗 优点 创伤小 手
11、术时间短 对于不能耐受开放手术及需紧 急控制出血的患者尤为适用 缺点 因未清除感染灶 复发及移植物再感染风险高 优点 彻底隔离病灶 最大限度降低复发及移植物再感染率 缺点 远期通畅率低 有主动脉残端破裂出血风险 发生率 约20 解剖外旁路血管重建 优点 在彻底清除病灶的基础上 恢复血管正常解剖结构 远期通畅率高 缺点 存在一定感染复发及移植物再感染率 原位血管重建 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 27 汇总1993年至2011年共226例感染性腹主动脉瘤报道 ISR 原位血管重建 EAB 解剖外旁路血管重建 EVR 腔内
12、治疗 作者 年份例数平均年龄龄手术术方式手术术死亡率总总死亡率 Fichelle 19932563 ISR n 21 EAB n 4 20 24 Sessa 19971870 ISR n 13 EAB n 5 11 16 Moneta 199817 ISR n 7 EAB n 10 23 23 Hau 20073371 ISR n 32 EVR n 1 15 24 Woon 20081862EAB n 18 33 39 Dubois 20104467 ISR n 36 其中所用移植物包括 覆银银血管13例 涤纶涤纶 血管10例 自体血管补补片8例 自体下肢深静脉5例 EAB n 6 ISR联联
13、合EAB n 1 EVR n 1 23 27 Kwon 2010965ISR n 9 聚四氟乙烯烯血管11 11 Lee 20112865 ISR n 13 涤纶涤纶 血管 EAB n 15 18 18 Lai 20113469 ISR n 13 涤纶涤纶 血管 EAB n 2 EVR n 2 18 24 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 28 主要手术方式是原位血管重建 占所有例数的 64 证实有较低的死亡率和再感染率 体会 局部炎症明显 组织水肿 脆弱 解剖困难 瘤颈不易控制 Marketing Intelligenc
14、e Unit www globalintellige page 29 腔内手术风险小 操作简单 创伤小 对不能耐受开放手 术或需紧急控制出血的患者尤为适用 但因未清除感染灶 移植物接触感染灶 再感染率是否较其 他术式高还有待于进一步证实 对于结核感染的动脉瘤 我们认为在抗痨治疗同时行腔内治 疗是可行的 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 30 刘昌伟教授关于感染性主动脉瘤开放手术与腔内治疗之间的对比研究结果 1 30天死亡率 腔内修复术 开放手术 腔内修复术可作为治疗感染性动脉瘤的选择之一 Marketing Intelli
15、gence Unit www globalintellige page 31 抗生素治疗 抗生素治疗体会 1 入院明确诊断即应广谱抗生素治疗 2 随后根据血培养 药敏 有针对性的抗感染治疗 3 出院后继续治疗最少6周 并定期复查血常规 CRP ESR 影像学检查 直到感染完全控制 4 如有移植物再感染发生 则终身抗感染治疗 Marketing Intelligence Unit www globalintellige page 32 行业分析工具 谢 谢 Gp3Q9lf 2 lF2hUzqM hv4GWjJruxpbg5eDeXQoOwLywg ibRN6C SY9Q33yMHKfx7mR o
16、8KhqXPIT1peWgQHHd7ch9rdhU0hJuvLkwz24n6 DxsrweNYSL27I5QZr5Mt2wYN 9DFExBOft8x SaEgocNJJ 2NRrz 8 Qq K dLoA1B0qbqDL JKv4f2vfUf vAMCnO UjwRXSIwu Xe pMwFVGmH obI9Q84JGdpwgJrs 4BQxDdmf5bAc5q mfYY9HODe 8qEm3Xx6iEeaY bFut S yVbt5 PUQ YtFfPmcH5u s8Ntl1sCQPvf8 F7QTy1 gaa dcZcO4kUOnzS 9x4R5G0mbwN 2JdedTlMIjs 46C g S92HMzs8f gyC5G 2 gw629GBTz PZ d6 lmbHnQ93mizxN0 6BccwFl9 h du LOW OTAt1r sGTG2g5jBKHa rhrd QNF0QYumy KGsdNBMZNFT OXxiyHjZ Cl8vQzfNovgG XN9Kf yOzzGGbBnOTkjd xj kdvxndLdikztugI1zNFQEp XLo6Pg UJe9vV
