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1、中枢神经系统MRI实践课 长沙市中心医院 廖荣信 注 部分病例来源于网络 推荐影像论坛 丁香园 爱爱医 医学影像园 医学CT网 中国医学影像网 1 读片步骤及要求 v1 看片并描述征象 找出论据 v2 下诊断 根据论据得出结论 v3 看结果 比较差异找出原因 v4 总结 别人的经验终究是别人的 2 诊断要求 v1 定位 v2 定性 v3 定量 约 ml v4 定期 长 宽 高cm 2 高度 层厚 层数 3 定量 长 宽 高cm 2 4 内容 v基本知识 v颅脑损伤 v颅内肿瘤 v脑血管病变 v颅内感染 v先天畸形 v脑白质病变 5 认识基本征象 v信号 长 短T1 T2信号 T1 T2 压水
2、压脂像高 低 等信号 弥散受限 SWI低信号 强化 强度 形态 v定位 脑内 外 脑外征 脑叶 6 重要提示 人体大多数病变的T1值 T2值均较相应 的正常组织大 因而在T1WI上比正常组 织 黑 在T2WI上比正常组织 白 7 短TR 200 500ms 短TE 2000ms 长TE 50ms 长TR 2000ms 短TE 20ms T T1 1 WIWI T T2 2 WIWIPDPD T1WIT1WI T2WIT2WI PDPD 8 影响MR信号强度的因素 组织本身的特性 质子密度 T1值 T2值等 设备和成像技术参数 主磁场场强 所用的序 列 成像参数 如TR TE 激发角度 等 流动
3、液体 流空效应 流入增强效应 9 高信号 10 等信号 脑膜瘤 容易漏诊 观察时需仔细观察 11 低信号 12 血管流空影 T2WI 13 血管流空并血栓形成 14 T1WI T1 Weighted Imaging 观察解剖细节 15 T2WI T2 Weighted Imaging 寻找病变 16 TIR2D FLAIR 发现病变更敏感 但要注意脑室 内伪影 17 脂肪瘤 T1WI高信号 18 畸胎瘤 T1WI高信号 19 亚急性出血 T1WI高信号 20 颅咽管瘤 T1WI高信号 21 拉克氏囊肿 T1WI高信号 22 黑色素瘤 T1WI高信号 23 出血 T2WI低信号 24 结节硬化
4、T2WI低信号 25 血管畸形 T2WI低信号 26 颅脑损伤病例分析 n n 影像表现影像表现 n n 定位及鉴别定位及鉴别诊断要点诊断要点 n n 定量 定量 27 颅脑损伤 分类 v1 颅外 头皮损伤及颅骨骨折 v2 颅内损伤 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 颅内血 肿 硬膜外血肿 硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 脑内血肿 迟发性血肿 硬膜下积液 v3 其他 脑水肿 血管损伤 外伤性脑梗塞 外伤 性假性动脉瘤 动静脉瘘 静脉血栓 v4 脑外伤后遗症 近期 脑水肿 脑疝 血肿 感 染等 远期 脑萎缩 囊肿 脑积水 脑穿通畸形 等 28 脑损伤模式图 SAH EDH 颅骨折 挫裂伤 ICH SDH 2
5、9 硬脑膜 硬膜下腔 硬膜下血肿 脑膜 蛛网膜 蛛网膜下腔 蛛网膜下腔出血 软脑膜 颅骨内板 硬膜外腔 硬膜外血肿 脑膜的结构 30 可编辑 由硬脑膜形成的隔 大脑镰 小脑幕幕切迹 小脑镰 鞍隔 大脑镰 小脑幕 小脑镰 鞍隔 幕切迹 31 典型硬膜外血肿EDH 要点 颅外征 颅板下方梭形高密度占位 不跨越颅缝 可跨中线及天幕 32 典型硬膜下血肿SDH 要点 颅板下方新月形高密度占位 跨越颅缝 不跨天幕及中线 33 典型蛛网膜下腔出血SAH 要点 颅板下方脑沟内雪花状高密度 边缘不清晰 跨越颅缝 少量出血2小时内检查 34 EDH与SDH的区别 EDHSDHSAH 临床昏迷 清醒 继发昏迷 中
6、间无清醒期 部位硬膜外 同侧 硬膜下 同 对侧 蛛网膜下 范围窄 不跨越颅缝 但可 越中线及小脑幕 宽 可跨越颅缝 不越 脑沟池内 不限制 形态梭形新月形 带状伸入沟池 边缘光整波浪不清 占位局部占位效应占位效应明显 移 位常见 无占位 合并颅骨骨折多见脑挫裂伤多见 35 分析模式 以下病例参照 影像表现 定位 诊断 鉴别要点 病例1 36 T1WI 外伤后5D T2WI 病例2 37 C 病例3 38 病例4 39 SWIT2WICT 病例5 40 外伤后2D 病例6 41 同上例外伤后4D 42 同上例外伤后9D 43 同上例外伤后9D 44 产 伤 后 2 M 病例7 45 同上例 46
7、 同上例 47 同上例产伤后7M 48 同上例产伤后11M 49 外伤后GRE T2 SWI 病例8 50 外伤后GRE T2 SWI 病例9 51 颅内肿瘤病例分析颅内肿瘤病例分析 n n 影像表现影像表现 n n 定位 脑定位 脑内或脑外肿瘤 内或脑外肿瘤 n n 初步诊断为哪种疾病 初步诊断为哪种疾病 n n 简要说明其鉴别诊断要点简要说明其鉴别诊断要点 5252 可编辑可编辑 组织学分类 原发性和继发性 年龄分布 成人 星瘤 胶质母细胞瘤 脑膜 瘤 垂体瘤 神经鞘瘤 转移 儿童 室管膜瘤 髓母 颅咽管瘤 生殖细胞瘤等 5353 可编辑可编辑 部位分布 大脑半球 胶质瘤 脑膜瘤 鞍区及鞍
8、上区 垂体瘤 颅咽管瘤 生殖 细胞瘤 脑膜瘤 小脑及第四脑室 髓母细胞瘤 血管母细 胞瘤 室管膜瘤 脉络从乳头状瘤 脑干 胶质瘤 脑室 室管膜瘤 脉络从乳头状瘤 脑池 听神经瘤 上皮样囊肿 皮样囊肿 5454 颅脑肿瘤的一般颅脑肿瘤的一般MRMR征象征象 n n 直接征象直接征象 信号信号 钙化 出血 坏死 囊变 钙化 出血 坏死 囊变 脂肪 脂肪 大小 形态 边缘 数目 大小 形态 边缘 数目 n n T1WIT1WI低低 等信号 等信号 T2WIT2WI高信号高信号 n n 增强扫描见环形强化 中心为液化信号 多血肿瘤或增强扫描见环形强化 中心为液化信号 多血肿瘤或 恶性程度高者 尤其如此
9、恶性程度高者 尤其如此 n n 间接征象 占位效应 水肿间接征象 占位效应 水肿 灶周灶周 n n 占位 邻近结构是否受压或侵袭 脑室占位 邻近结构是否受压或侵袭 脑室 池变形 中线池变形 中线 结构侧移结构侧移 n n 梗阻性脑积水梗阻性脑积水 n n 水肿 脑沟狭窄或消失水肿 脑沟狭窄或消失 n n 脑脊液种植转移 室管膜瘤 髓母 脉络膜乳头状瘤脑脊液种植转移 室管膜瘤 髓母 脉络膜乳头状瘤 5555 脑内肿瘤 脑外肿瘤 发病于脑皮层或白质内 起源于脑膜 颅神经 血管颅骨 位置表浅 以宽基与硬膜相连 肿瘤与正常脑组织分界不清 清楚 脑组织水肿明显 无水肿或较轻 不引起颅骨改变 常引起颅骨变
10、薄增厚破坏 脑沟脑池改变明显 脑功能受损伤明显 脑白质向内塌陷与颅骨内 板间距离增宽 脑内外肿瘤的区别要点脑内外肿瘤的区别要点 5656 脑部肿瘤 脑内 胶质瘤 转移瘤 脑外 脑膜瘤 神经鞘瘤 垂体腺瘤 颅咽管瘤 松果体瘤 诊断 位 量 性 级 5757 H H 广基征 广基征 H H 脑膜尾征 脑膜尾征 H H 颅骨增生变厚或变薄 颅骨增生变厚或变薄 H H 白质白质塌陷征 塌陷征 H H 局部脑池脑沟变化 所在脑沟脑池闭塞 局部脑池脑沟变化 所在脑沟脑池闭塞 邻近脑沟脑池增宽邻近脑沟脑池增宽 后二者系占位效应后二者系占位效应 脑外肿瘤脑外肿瘤征像 五种征像 五种 5858 脑外征 5959
11、 级星形胶质细胞瘤要点级星形胶质细胞瘤要点 1 1 肿瘤呈均匀信号 极少数表现为混合信号 肿瘤呈均匀信号 极少数表现为混合信号 2 2 在 在T1WIT1WI上呈低信号 上呈低信号 T2WIT2WI呈高信号呈高信号 3 3 边界较清楚 边界较清楚 4 4 水肿轻微或无水肿轻微或无 5 5 无强化或轻微强化无强化或轻微强化 6060 胶质瘤 I II级 良性 6161 胶质瘤 I II级 偏良性 6262 级星形胶质细胞瘤级星形胶质细胞瘤 1 1 混杂不信号影 占位 混杂不信号影 占位 2 2 形态不规则 边界不清楚 形态不规则 边界不清楚 3 3 中度或重度水肿 中度或重度水肿 4 4 不均匀
12、强化 不规则环形或片状 壁结节 不均匀强化 不规则环形或片状 壁结节 6363 胶质瘤 III IV级 偏恶性 6464 髓母细胞瘤髓母细胞瘤 诊断要点诊断要点 儿童或青少年发病儿童或青少年发病 小脑蚓部 中线附近 小脑蚓部 中线附近 长长T1T1长长T2WIT2WI 明显均匀强化 明显均匀强化 种植转移种植转移 6565 男 男 7 7岁步态不稳半个月岁步态不稳半个月 6666 影像表现影像表现 MRIMRI表现表现 A B CA B C平扫 小脑蚓部类圆形异常信号灶 边缘尚平扫 小脑蚓部类圆形异常信号灶 边缘尚 清 清 T1WIT1WI呈低信号 呈低信号 T2WIT2WI呈高信号 第四脑呈
13、高信号 第四脑 室受压变形 前移 幕上梗阻性脑积水室受压变形 前移 幕上梗阻性脑积水 DD增强 肿块呈明显 不均匀强化增强 肿块呈明显 不均匀强化 n n 小脑蚓部髓母细胞瘤小脑蚓部髓母细胞瘤 6767 6868 血管母细胞瘤血管母细胞瘤 n n 成人常见的后颅窝肿瘤成人常见的后颅窝肿瘤 n n 常见于常见于小脑半球小脑半球 n n 分囊性 大囊小结节 实性和混合性分囊性 大囊小结节 实性和混合性 n n 囊性常有壁结节 结节 实性有明显强化囊性常有壁结节 结节 实性有明显强化 n n 瘤内或周边可见瘤内或周边可见葡行供血或引流血管葡行供血或引流血管 6969 血管母细胞瘤血管母细胞瘤 脑膜瘤
14、脑膜瘤 诊断要点诊断要点 1 1 中年发病 病程缓慢 中年发病 病程缓慢 2 2 典型的好发部位 以宽基底与颅骨内板 典型的好发部位 以宽基底与颅骨内板 或硬脑膜相连或硬脑膜相连 3 3 信号强度与脑皮质接近 信号强度与脑皮质接近 4 4 明显均匀一强化 明显均匀一强化 5 5 脑外肿瘤特点 脑外肿瘤特点 7070 女 女 6565岁岁 头痛不适头痛不适3 3个月个月 7171 影像表现影像表现 MRIMRI表现表现 A BA B平扫 左顶类圆形异常信号灶 边缘清晰 平扫 左顶类圆形异常信号灶 边缘清晰 T1WIT1WI呈低信号 呈低信号 T2WIT2WI呈高低混杂信号 其呈高低混杂信号 其
15、周脑水肿明显 脑中线结构无明显推移周脑水肿明显 脑中线结构无明显推移 C DC D增强 肿块呈明显均匀强化 冠状面可见脑增强 肿块呈明显均匀强化 冠状面可见脑 膜尾征膜尾征 n n 左侧大脑凸面脑膜瘤左侧大脑凸面脑膜瘤 7272 听神经鞘瘤听神经鞘瘤 诊断要点诊断要点 1 1 后颅窝内以内听道口为中心生 后颅窝内以内听道口为中心生 长之肿瘤 伴随内听道口扩大长之肿瘤 伴随内听道口扩大 2 2 T1WIT1WI肿瘤呈略低信号或等信号 肿瘤呈略低信号或等信号 T2WIT2WI则呈明显高信号 则呈明显高信号 3 3 增强扫描明显强化或环形强化 增强扫描明显强化或环形强化 7373 听神经鞘瘤听神经鞘
16、瘤 鉴别诊断 鉴别诊断 无内听道口改变无内听道口改变 1 1 脑膜瘤 位置偏前 脑膜瘤 位置偏前 2 2 表皮样囊肿 壁薄 表皮样囊肿 壁薄 3 3 三叉神经鞘瘤 位岩骨尖区 跨颅窝 三叉神经鞘瘤 位岩骨尖区 跨颅窝 7474 听听 神神 经经 瘤瘤 7575 桥小脑角脑膜瘤桥小脑角脑膜瘤 7676 7777 三叉神经瘤三叉神经瘤 n n 起于三叉神经节或三叉神经根的良性肿瘤起于三叉神经节或三叉神经根的良性肿瘤 n n 中 后颅窝交界处肿块 常呈中 后颅窝交界处肿块 常呈哑铃型哑铃型 n n 中颅窝肿瘤可压迫鞍上池和海绵窦 后颅中颅窝肿瘤可压迫鞍上池和海绵窦 后颅 窝肿瘤压迫桥小脑角和四脑室窝肿瘤压迫桥小脑角和四脑室 n n 有明显均匀强化有明显均匀强化 7878 三叉神经瘤三叉神经瘤 垂体腺瘤垂体腺瘤 检查方法检查方法 矢状位 冠状位扫描矢状位 冠状位扫描 薄层放大扫描 层厚薄层放大扫描 层厚 1 3 1 3mmmm 增强扫描 同层动态增强扫描增强扫描 同层动态增强扫描 7979 正常脑垂体正常脑垂体 8080 正常脑垂体正常脑垂体 8181 垂体微腺瘤垂体微腺瘤 8282 垂体腺瘤
