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1、Company LOGO 甲状腺癌的综合治疗 中南大学湘雅二医院乳腺甲状腺外科 唐中华 教授 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的综合治疗 甲状腺癌概况1 甲状腺癌的外科治疗2 甲状腺癌的放疗3 甲状腺癌的化疗4 甲状腺癌的内分泌治疗5 甲状腺癌的靶向治疗6 2 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的概况 v甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0 2 男性 1 女性 占 内分泌癌瘤 ETA 首位 男性发病率 1 2 2 6 10万 女性发病率 2 0 3 8 10万 女性明显高于男性 2 3 1 分化型甲状腺癌占94 近30年发病率显著上升 3 COMPANY LOGO 可编辑 v早期诊断甲
2、状腺癌仍有一定难度 甲状腺微小癌 1cm 病人无任何症状 也触不到肿 大的甲状腺 更触不到细小的甲状腺癌结节 甲状腺乳头状癌可有很长病程 有时可达数十年而不 被察觉 直至发现区域淋巴结转移才被发现而就诊 甲状腺癌伴发甲亢时 往往只按甲亢治疗 而忽略了 甲状腺癌存在的可能性 甲状腺癌伴发慢性淋巴细胞 性甲状腺炎时更易漏诊 即使术中也常被忽略 病理诊断时 甲状腺滤泡状腺癌与腺瘤的鉴别亦会存 在一些困难 甲状腺癌的概况 4 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的概况 v甲状腺癌的病理类型 乳头状腺癌 恶性程度较低 主要转移至颈淋巴结 有时原发 癌很小 未被察觉 但颈部转移的淋巴结已很大 患者常
3、是年 轻人 多为女性 滤泡状腺癌 恶性程度中等 手术时约有10 患者已有血行转 移 颈部淋巴结转移较少 患者多为中年人 髓样癌 细胞排列呈巢状 带状或束状 无乳头或滤泡结构 其间质内有淀粉样物沉着 它发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细 胞 C细胞 分泌大量降钙素 组织学上虽呈未分化状态 但其生物学特性则与未分化癌不同 恶性程度中等 较早出现 颈淋巴结转移 晚期可有血行转移 未分化癌 按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞两型 恶性 程度甚高 很早转移至颈淋巴结 也经血行转移至骨和肺 患 者常为老年人 5 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的概况 病理类型 发病率 年龄 恶性程度 转移途径 预后
4、乳头状癌60 30 45岁低度 淋巴道 最好 滤泡状腺癌20 50岁左右中度 血行 较好 未分化癌15 70岁左右高度 血行 最差 髓样癌7 40岁左右较高 淋巴道较差 v甲状腺癌的病理类型 6 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的概况 v甲状腺癌的分期 影响甲状腺癌分期的有关因素首先是病理类 型 肿瘤的大小和淋巴结受侵犯程度也与分期 有关 年龄则对分化性甲状腺癌的分期有重要 影响 如肿瘤为多中心时 以最大的肿瘤为标 准进行分期 7 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的概况 TNM定义 v 原发肿瘤 T TX 无法对原发肿瘤做出估计 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于甲状腺
5、内 最大径 1cm T2 肿瘤局限于甲状腺内 1cm 最大径 4cm T3 肿瘤局限于甲状腺内 最大径 4cm T4 肿瘤不论大小 超出甲状腺包膜外 v 区域淋巴结 N 指颈部和上纵隔的淋巴结 NX 无法对区域淋巴结情况做出估计 N0 未发现区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1a 同侧颈部淋巴结转移 N1b 双侧或对侧颈淋巴结 颈部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移 v 远处转移 M MX 无法对远处转移做出估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移 8 COMPANY LOGO 可编辑 分期 乳头状癌或滤泡状癌 年龄45岁 髓样癌 任何年龄 未分化癌 任何年龄 IM0T1T1 M1T2 T3T2
6、 T4 T4或N1N1 M1M1全部 v分期标准 1 甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准 表1 2 甲状腺髓样癌分期标准 表1 3 甲状腺未分化癌分期标准所有病例均属 期 与年 龄及肿瘤范围无关 表1 AJCC对甲状腺癌的分期 甲状腺癌的概况 9 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌危险人群分层甲状腺癌危险人群分层 甲状腺癌的概况 10 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的外科治疗 甲状腺乳头状癌 治疗以手术治疗为主 v 颈淋巴结无转移 癌肿局限在一侧腺体内 患侧腺体连同 峡部全部切除 对侧腺体大部分切除 癌肿侵及左右两叶 需将两侧腺体连同峡部全部切除 对无颈淋巴结转移的乳头状癌
7、一般不需清扫患侧颈淋巴结 5年治愈率可达80 以上 v 颈淋巴结有转移 则应在切除原发癌的同时清扫患侧的颈 淋巴结 淋巴结转移只是增加复发风险 并不影响病死率 因此 缩小手术范围实施选择性颈淋巴结清扫术可减少 手术创伤 即使淋巴结复发可再行颈淋巴结清扫术 11 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的外科治疗 甲状腺滤泡状癌 治疗以手术治疗为主 v 对滤泡状癌 即使癌肿尚局限在一侧腺体内 也应行两侧 腺体 连同峡部的全部切除 但如颈淋巴结已有转移 大 都也已有远处血行转移 因此 即使彻底清扫颈淋巴结 也多不能提高手术疗效 12 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的外科治疗 甲状腺髓
8、样癌 v 髓样癌因其生物特性不同于未分化癌 积极采用手术切除 两侧腺体连同峡部 同时清除患侧或双侧颈淋巴结 仍有 较好疗效 甲状腺未分化癌 v 未分化癌预后很差 发展极快 发病2 3个月后即出现压 迫症状或远处转移 强行手术切除不但无益 且可加速癌 细胞的血行扩散 因此 临床上有怀疑时 可先行针吸或 切取活组织检查以证实 治疗以放射治疗为主也可辅以化 疗 13 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的放射治疗 甲状腺癌的内照射治疗 131I治疗 131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织 v 分化型甲状腺癌 DTC 包括乳头状癌 甲状腺滤泡癌和混合 型甲癌 含有乳头状癌和滤泡状癌的成分
9、DTC术后残留的 甲状腺组织具有摄取131I的功能 所以能用131I行内照射去除 v 意义 1 消除隐匿在甲状腺组织中的微小DTC病灶 降低DTC复发和转 移发生的可能性 2 残留甲状腺组织完全去除后由于TSH升高 利于通过测定Tg水 平和131I显像早期发现DTC转移灶和用131I治疗DTC转移灶 3 给予去除剂量131I后行全身显像 常可发现诊断剂量131I显像未 能显示的病灶 这对制定患者随访和治疗方案有重要意义 14 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的放射治疗 甲状腺癌的内照射治疗 131I治疗 131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织 v 适应症 所有DTC患者术后有残
10、留甲状腺组织 其摄131I率 1 甲状腺显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者 均应使用131I去除残 留甲状腺组织 v 禁忌症 妊娠和哺乳期患者 术后创口未愈合者 肝肾功能严重损 害的患者 WBC 3 0 109 L的患者 v 治疗前准备 1 停止服用甲状腺素片或L T4 4 6周 或停服甲状腺素片 或T4 后 改服T3 3周 然后停用T3 2周 2 忌碘4周 3 测定血清TT3 TT4 FT3 FT4 TSH Tg TgA MCA 测定甲状 腺摄131I率和甲状腺显像 摄X线胸片 心电图 肝肾功能检测 15 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的放射治疗 甲状腺癌的内照射治疗 131I治
11、疗 131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织 v 去除治疗 1 去除剂量 常规给予131I 100mCi 如去除前已发现有功能性转移灶 则可达150 200mCi 如术后残留甲状腺组织过多 则可考虑适 当减少去除剂量 以减轻服用131I后引起的局部反应 2 服用去除剂量131I后5 7天行全身显像 有可能发现诊断剂量131I显像 未发现的DTC转移灶 为进一步随访和制定治疗方案提供依据 3 去除治疗后应常规给予甲状腺激素制剂 一是起替代作用 使机体 处于正常代谢状态 二是外源性甲状腺激素可抑制体内TSH的分泌 进而抑制DTC细胞生长 应使TSH处于正常低限水平 甲状腺激 素处于正常高限水平
12、 4 治疗反应及处理 服用131I后早期可出现颈部肿胀 恶心 呕吐等消 化道症状 可进行对症处理 部分早期可有唾液腺肿痛 但很少引 起远期功能损害 严重骨髓抑制很少发生 如发生采取相应措施 16 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的放射治疗 甲状腺癌的内照射治疗 131I治疗 131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织 v 随访 1 如住处具有一定隔离条件 患者体内残留131I 剂量 30mCi可出 院 在去除治疗后3 6个月进行随访 评价疗效 2 如甲状腺去除完全 未发现DTC转移灶 则1年后随访 1年后仍 为阴性 则2年后再随访 2年后随访阴性 以后随访间隔时间可 适当延长 3
13、随访应行常规体检 X线胸片 血清TT3 TT4 FT3 FT4 TSH Tg TgA MCA测定 甲状腺摄131I率测定 131I全身显像 B超 检查 17 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的放射治疗 甲状腺癌的内照射治疗 131I治疗 131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织 v 去除疗效评价 当患者停用甲状腺素片或T4 4 6后 TSH高于正常水平甲状腺床 摄131I率30mU L 仍可 进行131I治疗 v131I 剂量确定 根据DTC病灶的部位确定 甲状腺床的复发病 灶和颈部淋巴结转移 可予100 150mCi 肺转移者150 200 mCi 骨转移者200 250mCi
14、 如发生弥漫性肺转移 为防止 放射性肺炎及肺纤维化的发生 要求给药48h后体内131I滞留量 不超过80mCi v 纠正甲状腺功能减退 口服治疗剂量131I后应给予甲状腺激素制 剂 尽快纠正甲减 使TSH处于正常低限水平 甲状腺激素处 于正常高限水平 起到替代治疗和抑制治疗的双重作用 20 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的放射治疗 甲状腺癌的内照射治疗 131I治疗 131I治疗分化型甲状腺癌转移灶 v 全身显像 服用治疗剂量131I 后5 7天行全身显像 观察病灶摄 取131I 情况 并可能发现诊断剂量显像未发现的转移灶 有助 于预测疗效 制定随诊和治疗方案 v 治疗反应及处理
15、同131I去除治疗 v 随访及重复治疗 v 患者体内残留131I 30mCi即可出院 一般在131I 治疗后3 6个 月复查 停服甲状腺激素 T4 4 6周 或停T4改T3 3周 再停 T3 2周 行131I 全身显像 131I显像发现转移灶摄取131I降低或消失 或发现转移灶缩小或 数目比治疗前减少 为治疗有效 Tg和TgA的水平降低或消失 是治疗有效的标志 如随访131I 显像阴性 而血清Tg 10ug L 高度提示体内有活 动的DTC病灶 是再次治疗的指征 21 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的放射治疗 甲状腺癌的外照射治疗 v 外照射治疗很少用于甲状腺癌的治疗 可作为局部病
16、变无 法切除时的一种姑息性治疗 v 年龄大于45岁 手术见肉眼可见的腺体外侵犯 高度存在 微小病灶残留可能 有肉眼可见肿瘤残留 进一步外科治 疗有困难 RAI可能无效的病人 应考虑使用外照射治疗 v 外照射和RAI治疗的顺序依残留病变的体积和肿瘤对RAI反 应而定 如残余甲状腺过多不利于放射性核素治疗 术后 应首选外照射治疗 22 COMPANY LOGO 23 COMPANY LOGO 可编辑 甲状腺癌的放射治疗 甲状腺癌的外照射治疗 不同病理类型的甲状腺癌对放射线治疗的敏感性不同 其 中以未分化癌最为敏感 其余类型较差 v 对于未分化癌 放疗宜尽早进行 少数尚可手术的病灶 手术 亦仅宜使肿瘤减量为目的 术后继以放疗 否则局部复发率较 高 有时也可先行外放射然后再手术 放疗一般显效较快但缓 解期较短 v 对手术不能完全切除的髓样癌 可术后行放疗颈部有可疑癌残 留也为放疗指征 髓样癌对放疗不敏感 但放疗可使病情缓解 有时也可见肿瘤消退 v 对于分化型甲状腺癌 一般仅对术后少量局部残留病灶或手术 不能切除以及孤立性远处转移灶才选用外放射治疗 v 甲状腺癌骨转移时 局部可有明显疼痛 及时外
