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1、 护理文书书写 1 o 临床护理文书的作用 o 临床护理文书管理的基本原则 o 临床护理文书书写与管理相关制 度 o 护理记录单的书写要求 o 如何落实 临床护理文书规范 2 病历书写基本规范 v新 病历书写基本规范 2010 1 22发布 v2010年3月1日起施行 3 众所周知 护理记录是有关患者健康状 况的变化和护理工作内容的记录 它不仅反 映临床护理质量与护理水平 也反映护士观 察问题 分析问题及解决问题的能力 在临 床工作中我秉承护理记录内涵 总结了一些 经验 现介绍如下 4 一 以重庆市护理文书规范为标准 正确书写护 理记录单 护理记录书写是关于沟通信息 质量控制 法 律依据 科研
2、教育 效益评估的一项重要工作 护理记录是执行医嘱和护士对病人的病情在住 院期间的客观记录 严禁涂改 刀刮 伪造病历 有的护士在书写 过程中出现错误 马上涂改字迹或重新整页抄写 导致失去法律效力 5 二 树立法律 法规 安全意识 重视护 理记录单的书写 护理记录单是医疗文件的重要组成部分 是重要的法律文件 医疗事故处理条例 规定 护理记录单应纳入病历作为法律文书 应保证护理记录单的客观 真实 准确 及时 完整 规范 6 三 加强训练 不断提高护理记录单的书 写能力 书写一份合格的护理记录单绝非易事 1 护理管理者有的放矢地训练 2老师要言传身教 3护士本人要多看老师书写 相关专业书籍 日积月累
3、乐于付出与努力 三者合力才 能完成 7 体温单 o 体温单用于记录患者体温 脉搏 呼吸及其 他情况 内容包括患者姓名 科室 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 手术后天 数 体温 脉博 呼吸 血压 大便次数 出 入液量 体重 住院周数等 8 体温的记录 o 新入院病人 即时测量体温1次 记录在相 应的时间栏内 每日测量2次 连续测3天正 常后 常规每日15 00测试1次 保证录入正 确的频次 体温单 体温 脉搏 呼吸 大便等的记录 9 体温的记录 发热患者 体温 37 5 每6小时测试1次 如 患者体温在39 以上者 4小时测体温一次正 常后连测3天 再改常规1次 日 一级或病重的4次 日
4、体温单 体温 脉搏 呼吸 大便等的记录 10 大便的记录 应在15 00 测试体温时询问患者24小时内大便次 数 大便失禁者 用 表示 o 3天以内无大便者 结合临床酌情处理 处理后 大便次数记录于体温单内 灌肠后大便次数写n E 无大便写0 E 体温单 体温 脉搏 呼吸 大便等的记录 11 1 出量 尿量 痰量 引流量 呕吐量 入量 记录 按医嘱及病情需要 用碳素墨水笔如实填 写在昨日体温栏内 2 血压 体重的记录 体重 每周首栏1次 入 院当天应有血压 体重的记录 入院时或住院 期间因病情不能测体重时 分别用 平车 轮 椅 或 卧床 表示 体温单 其他内容记录 12 o 1 用黑色笔记录
5、使用规范的医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 o 2 书写应当使用中文 通用的外文缩写 无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用 外文 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间 采用24小时制记录 具体到分钟 o 3 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错 字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去 除原来的字迹 护理记录单 13 怎样记录 o 记录病情观察情况包括生命体征 神志 皮 肤粘膜 相关疾病的客观体征 患者自觉症 状心理活动 睡眠饮食 大小便情况 发现 病情变化及时记录 并记录报告医生的时间 具体到分
6、o 执行医嘱的时间 治疗反应及效果 反馈给 医生 名字 的时间 及医生的处理 14 怎样记录 o 进行健康教育具体到数字 如 深呼吸锻炼一分多 少次 一日几次 再如饮水 一日多少ML 告知 卧床休息 在床上进食 洗漱 排二便 体位变动 不宜过大 心理护理的主要内容 效果观察情况 嘱咐患者各种检测 检查 治疗 用药等注意事项 的内容 o 增进患者舒适感 预防皮肤 口腔粘膜泌尿生殖系 等并发症所实施的护理措施及效果 实施的安全保 护措施及效果 o 康复 呼吸功能 训练的情况及效果 15 怎样记录 o 记录抢救情况应注明患者发生病情变化的时 间 报告医生的时间 医生到场的时间 采 取特殊急救措施 如
7、气管插管 呼吸机 检查 用药的时间 效果的观察等 抢救 患者在抢救结束后6小时如实补记 o 意外事件的发生及处理经过 o 患者或家属拒绝接受检查 治疗 护理时如 实记录 让家属或患者签字 并注明报告医 生的时间 16 附 呼吸系统常见疾病的观察要点 o 1急性支气管炎 o A有无感冒 头痛 发热 全身酸痛 咽喉 部有无充血 o B有无咳嗽 咳痰及胸闷 胸痛 咳嗽的程 度 性质 痰性 粘液或泡沫 色 量 17 2肺炎 o A有无有无咳嗽 咳痰及胸闷 胸痛 咳嗽的程度 性质 痰性 有无血丝或铁锈色 o B T P R BP 有无畏寒发热 高热及后续 护理 o C 血常规特别是白C 10 30 万
8、o D 有无感染性休克的早期症状 如 烦躁 反映 迟钝 尿量 o E 观察药物作用及副作用 18 3 COPD oA 神志 精神 好或差 倦怠或萎靡 球结膜有无水肿 皮 肤温湿度 唇指有无发绀 颜面及四肢有无水肿 oB 呼吸节律 频率 深度 有无抬肩样呼吸 伴随有三凹征 肺上有无罗音 oC 心电情况 心率 节律 频率 血氧饱和度 oD 咳嗽的病程 咳痰的色 粘稠度 量及有无胸闷 胸痛 喘 累 oE 体位 及有无安全隐患 oF 有无心衰 oG 抽动脉血 关注血气结果 oH 氧疗护理及液体输入速度 总量 尿量 19 4 新入院病人记录 o记录内容记录内容包括姓名 科室 病例号 床号 页码 o记录日
9、期和时间 o生命体征 o新入院病人应记录入院的主要原因 主诉 和时间 入院前简要发病经过 神志 精神 全身营养 皮肤黏膜 配合程度 入院后主要症状体 征 病情观察 心理状态 生活习惯 如饮食 睡眠 大小便习惯 嗜 好 过敏史 相关治疗 护理措施 指导放松身心 休息 饮食 治疗配 合注意事项 完善检查 护理措施和效果 嘱家属留伴 相关安全注意事 宜 包括钱 预防跌倒 坠床 管道安全 患者及家属态度 配合 消 极 o护士签名 20 5 住院过程记录的内容包括 平常一般记录 记录该患者当日病情的临床表现及当时护理问题以PIO方式记录 P problem 问 题 I intervention 措施 O
10、 outcome 结果 21 非凡交代内容如患者拒绝输液 抽血 私自离开病区 肺癌 支 扩咯血病人 交代患者 家属注意事项后等都要在一般护理记录单上记载 必 要时患者签字 22 o 病情变化时患者的主诉 发生变化的生命体征 护理查体获得的阳性体征 针对病情变化采取的 o治疗 护理措施及效果 重要的健康教育内容 效果等 住院过程病情变化时的记录样例 患者于20 50 自诉心慌 气短加重 P155次 分 R26次 分 Bp90 65mmHg 给予5 GS20ml 西地兰0 2mg 喘定0 25g以 60ml h静脉泵入 沐舒坦4ml静注 安慰患者不要紧张 并告知药物 的作用 患者已了解 21 30
11、自诉心慌 气短改善 仍咳嗽 咳痰费 力 排尿200ml P121次 分 R23次 分 Bp103 73mmHg SpO2 83 告知叩背排痰的意义 协助叩背排痰 咳出黄痰5ml 现自诉无 心慌 气短 氨茶碱组输液结束 给予雾化吸入 告知雾化吸入的作 用 患者表示了解并配合 23 o 病危患者护理记录在 各种表格 打印出 入量记录单 病重 病危 患者护理记录 24 o详细记录出入量 o 食物含水量和每次饮水量应及时准确记 录实入量 o 输液及输血 准确记录相应时间液体 成组治疗药物记录 血液输入量 o 出量 包括尿量 呕吐量 大便 各种 引流量等 除记录液量外 还需将颜色 性质记录于病情栏内 病
12、重 病危 患者护理记录 25 o 根据排班情况每班小结出入量 白班17 00 小结一次 夜班护士于7 00 行24小时总结 一次 并记录在体温单的相应栏内 o 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线 标识 病重 病危 患者护理记录 26 补充说明 o 1 病危 病重无发热患者 每页至少一次生命体 征 o 2 有血氧饱和度监测的 翻身要求的 口腔护 理 尿道口护理 可在护理记录单上直接打勾 o 3 危重患者病情变化随时记 不可写回顾性记 录 一级患者护理记录 27 怎样记录 o患者转入 转出 调床的 转出应注明转往何科 转入注明 由何科转入 调床由几床 至几床 o转出护理记录 o 2012 7
13、 20 14 10 o T36 P86次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg o患者因 心慌 胸闷 请心内科医生会诊后建议转入该科治疗 现患者 o言语流利 四肢肌力 级 全身皮肤完好 心电监护示 心率 o86次 分 律不齐 房颤 长嘱输液已结束 予以3L min吸 o氧 遵医嘱转科 携带氧气袋 护送患者到心内科 28 o交班报告用于记录病房病人流动情况及患 者的病情动态变化 便于护士全面掌握 了解病房和患者情况 注意事项及应有的 准备工作 交班报告 29 o 内容全面 真实 简明扼要 重点突出 o 楣栏项目包括当日住院患者总数 出院 入院 手术 病危 抢救 死亡等患者数 o 书写顺序
14、出科 出院 转出 死亡 入科 入院 转入 病危 当日手术患者 病情发生 变化患者 特殊治疗检查患者 外出请假及其他 有特殊情况的患者 交班报告 30 o 新入病人 患者男 女 岁 因 于 时 入院 o 查体情况 神志 精神 营养状况 阳性体征 o 护理措施 级别护理 药物 如抗生素 营养心肌 等 o 管道情况 心电监测情况 皮肤完整性 异常心理 及其护理安全隐患等 加床档 留陪伴等护理措施 下一班观察护理要点 如注意胸闷 体温 腹痛 等 交班报告 31 o 病情变化患者记录 o 原因 患者于 时出现 o 处理措施 给氧 吸痰 物理降温等 结果 有无改善 o 下一班观察护理要点 如注意胸闷 体温
15、 腹痛等 交接班本书写格式 交班报告 32 o特殊治疗检查的患者 记录所做治疗的 名称 护理观察要点及注意事项 o特殊检查的患者 记录检查项目 时间 检查前准备及观察要点等 交班报告 33 班次 项 目 内 容 白班 病人总 数 2 1 入院1 出 院 2 病人总 数 2 2 入院1 出 院 0 病人总 数 2 2 入院0 出 院 0 转 出 1 病 危 1 抢 救 0 一 级 护 理 2 转 出 0 病 危 1 抢 救 0 一 级 护 理 2 转 出 0 病 危 1 抢 救 0 一 级 护 理 2 转 入 1 病 重 转 入 0 病 重 0 转 入 0 病 重 0 手 术 1 备 术 1 分
16、 娩0 死 亡 1 手 术 0 备 术 0 分 娩 0 死 亡 0 手 术 0 备 术 0 分 娩 0 死 亡 0 35床 李武 心绞痛 新 患者男 46岁 因阵发性心前区 患者静脉输液于19 00输完 患者夜间自述睡眠约6小时 未 不适2天 心电图示ST T改变 于无不良反应 仍持续吸氧2L 分 再述心前区不适 于5 00停用氧 8 20入院 查体 神志清 精神自述胸闷症状缓解 再次瞩病人晚气 今晨空腹血已抽 差 营养中等脉搏76次 分 律规12点后禁饮食 20 30血压 整 双下肢轻度浮肿 右下腹有一125 80mmHg 请继续观察心前区 5cm手术疤痕 医嘱给予持续吸不适等情况 氧2L 分 静脉滴注扩冠 营养心 肌等药物治疗 及各种化验检查 已作入未科介绍及用药指导 瞩晚 12点后禁饮食 静脉输液未完 无 不良反应现病人仍述轻度胸闷 请 继续观察病情变化及输液情况 34 o外出请假的患者 记录去向 请假时间 医生意见 告知内容等 o其他 患者有其他特殊及异常情况时要注 意严格交接班 如情绪或行为异常 跌倒 摔伤等不良事件等 交班报告 35 班次 项 目 内 容 白班小夜班大夜班
