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1、 劳动和社会保障局基本医疗保险基金管理调研报告 我县的医疗保险工作在上级的领导下，以打造和谐医保为目标，不断加大政策宣传力度、完善管理措施、规范业务流程、提高服务质量、控制不合理费用，努力提升医疗保障能力，确保资金收支平稳运行，现将XXXX年度基本医疗保险基金运行分析报告如下： 一、扩面情况分析 扩面工作进展较快，参保人数由XXXX年的XXXXX人增加到XXXX年的XXXXX人(其中农民工XXX人、灵活就业人员XXX人)，净增了XXXX人，增长%。主要原因有： (一)医疗保险被纳入再就业的社会保险补贴; (二)各级各部门对农民工参保问题的重视; (三)灵活就业人员的保险意识增强; (四)加大了
2、扩面宣传力度; (五)劳动监察执法劳动力度的加大; (六)经办能力和服务质量的不断提高。 二、参保结构分析 XXXX年实际参保人员中，在职职工(含灵活就业人员)为XXXXX人，退休人数为XXXX人，分别占参保总人数的%和%，在职、退休之比为：X。与XXXX年同期相比参保人数增加XXXX人，其中在职职工增加了XXXX人、退休人员增加 XX人。 从中看出：参保人员比去年递增快，对基金抗风险能力增强的同时，给管理工作也大大增加工作量和难度;退休人员的增加对基金的风险也随之加大。 三、参保统筹单位性质分析 XXXX年全县参保人数为XXXXX人，其中国家机关事业单位XXXXX人、企业XXXX人、其他灵活
3、就业人员XXX人，比XXXX年参保总人数XXXXX人新增XXXX人，其中国家机关事业单位、企业、灵活就业人员分别新增XXX、XXX、XXX人，分别占参保人数的XX%、XX%、X%。 从中看出：国家机关、事业单位仍然是参保主体，企业和灵活就业人员的参保扩面空间仍然很大。 四、年龄结构分析 全县共有参保人数XXXXX人，其中XX岁以上的XXXX人(其中国家机关事业单位XXXX人、企业XXXX人)、XX岁至XX岁XXXX人、XX岁以下XXXXX人，所占比例分别为XX%、X%、XX%。 从中看出：国家机关事业单位退休人员财政不缴费，但划入个人账户基金平均都在XXXX元以上、达XXX万元。企业退休人员虽
4、然有XXXX人作了一次性清算，但划入个人账户基金平均都在XXX元、达XX万元，其一次性清算的医保费最多够划X年。并且随着退休待遇和医疗需求逐年递增，而加大了基金的风险承受力。 五、 基金收支情况分析 (一)基金收入 XXXX年基金收入方面全年基本医疗保险基金应收万元、实收XXXX万元(其中当年收入 万元、利息收入XX万元、上级补助万元收回欠费万元)。总收入比XXXX年的XXXX万元增了XXX万元。其主要原因有： X、加大了清欠力度; X、扩面取得成效; X、上级对破产企业实行一次性补助; X、基金存款实现了保值增值; X、灵活就业人员参保明显增多。 (二)支出方面 基金支出压力与上年同期相比大
5、大增加，XXXX年医疗保险基金支出万元，比XXXX年的XXXX万元，增加了万元。其主要原因： X、重病、癌症患者明显增加，其中住院费超过XXXXX元的患者就有XX人，比XXXX年增加了XX人; X、医疗消费水平普遍提高、定点医院药价居高不下，以药养医现象仍很严重，次均住院费XXXX元，比上年明显增长; X、享受特殊慢性病门诊待遇患者比上年增加了XX人，统筹金支付特殊慢性病门诊费比上年增加了XX万元。 (三)基金收支积累方面 XXXX年全县基本医疗保险基金收入XXXX万元，比上年收入XXXX万元增收了XXX万元，增长%，划入统筹基金的收入为XX%比上年减少X%，个人账户的比例为XX%、比上年增加
6、X%。XXXX年基金总支出万元、其中统筹金支出XXXX万元，比上年的万元增了XX%，个人帐户支出万元、比上年的万元增了XX%。XXXX年收支相抵，当期共结余XXX万元，其中统筹金收入XXXX万元、支出XXXX万元、结余XXX万元;个人账户收入XXXX万元、支出万元、结余XX万元。截止XXXX年XX月XX日，资产滚存结余XXXX万元，其中统筹金结余XXXX万元、个人账户基金XXXX万元。从中看出： X、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入XX万元、上级补助万元、回收欠费万元;缴费收入万元，只增了%，基本为零。 X、支出增幅较大，个人账户增幅正好是统筹金增幅的X倍，主要原因：一是对“两定”机构
7、的稽核力度不够;二是参保人的医疗保健意识及消费水平显著提高;三是“两定”机构，特别是零售药店会以促销手段刺激个人账户消费。 六、特殊慢性病管理情况分析 特殊慢性病患者人数迅猛增加，XXXX年共有XXX人享受特殊慢性待遇，比XXXX年XXX增加XXX人，统筹金支付特殊慢性病门诊费万元比上年增加了XX万元。特殊病以癌症(XX人)为主，慢性病患者以糖尿病为主(XXX人)、其次是二级以上心功能不全(XX人)、其它XX人，。从中看出： X、特殊慢性病患者人数逐年迅猛增加; X、糖尿病和二级以上心功能不全患者呈年轻化和广泛性方向发展; X、自然减少的特慢人员，除了年均X人左右死亡和肺结核患者治愈外，其他都
8、要享受长达XX年、XX年、XX年以上特慢待遇; 七、医疗服务设施利用及费用情况分析 全县共有“两定”机构XX家，其中定点零售药店XX个、定点医疗机构XX个(XX个门诊)，平均每个定点药店承担人参保人员的药品供应、每个定点医疗机构承担XXX人的住院医疗服务。从中看出： X、“两定”机构数量明显饱和，超过了曲劳社发XXXXXX号文件规定的药店与参保人的布局比例X：XXXX和医院与参保人的比例X：XXXX要求。 X、“两定”机构数量多，固然给参保人带来就医方便，但给医保管理和防范基金风险增加了很大难度。 八、离休人员医疗费统筹收支情况 今年参加离休人员医疗统筹XXX人，其中县级财政供养XXX人、驻县
9、单位XX人，医疗保险基金收入万元，其中县财政拨付万元，企业缴纳XX万元，利息收入万元，支付离休人员医疗保险费用万元，其中医疗费用支出万元，健康奖为XX万元(上年)，收支结余-万元，加上上年结余基金万元，离休人员医疗保险基金结余万元。但是，本年还欠县医院、中医院等医疗单位近百万元。 欠费的主要原因：一是随着离休人员年纪的逐年增大与医疗费用支出成正比;二是县级财政困难，未按人均X万元规定预算划拨;三是人均X万元的统筹费本来就难以保证XXX人的正常需求，加上未足额预算划拨，更是造成前非得必然 九、革命伤残军人医疗统筹收支情况 今年伤残军人XX人，由民政移交到医保中心，收入XX万元，其中财政拨入XX万
10、元，企业缴纳X万元，支出万元，基金结余万元。但是还有XX万元左右要转XXXX年财政预算才能支付。 十、附加商业保险(大病保险)收支情况 今年大病保险收入XX万元(其中利息收入万元)，支付保险公司万元，上年结余万元，今年累计结余X万元。从中看出： X、 参保单位本年欠费万元，将在XXXX年度中缴清; X、本年保险公司将赔回医疗费XX万元，赔付比例XXX%，均超过往年。主要原因是重特病比去年增加了XX人 十一、工伤保险基金收支情况 今年工伤保险财政拨付X万元，经与财政协商将工伤保险费调XX万元到生育保险费，支出万元，上年基金结余万元，减去调出的XX万元，基金结余万元。 十二、生育保险基金收支情况
11、今年生育保险基金财政拨付万元，利息收入万元，支付生育保险基金万元。上年结余基金万元，加上调进的XX万元，基金结余万元。 十三、城镇居民医保保险收支情况 今年城镇居民医疗保险基金收入XXX万元，其中个人缴费万元，中央财政补助XX万元，省级财政补助XXX万元，市级财政补助万元，县财政补助万元，基金支出万元，基金结余万元。 十四、行政事业单位与企业单位缴费及支出分析 (一)收入分析 在XXXX年的XXXX万元当期收入中，行政事业单位参保人XXXXX人(其中在职XXXX人，退休XXXX人)，占总参保人的XX%，完成缴费XXXX万元(财政缴了XXXX万、个人缴了XXX万)，占总收入的XX%、人均缴费XX
12、XX元;企业和灵活就业人员参保人XXXX人，占总参保人的XX%，完成缴费XXXX万元，占总收入的XX%、人均缴费XXXX元。从人均缴费上看，行政事业单位的人均缴费只有企业和灵活就有人员人均缴费的XX%，还不及全县人均缴费 XXXX元，其主要因素有： X、财政未将退休人员的单位缴费部分列入财政预算; X、财政在计提缴费基数确定中只按工资内容的前X项总和为基数计提; X、企业单位全部按退休人员退休金总额的XX%计缴或一次性清算。 (二)行政事业单位的缴费及个人帐户分析 X、退休人员按退休金的X%计入: 年总额(XXX万元XX月)X%XXX万元 X、在职人员个人帐户计入: 年总额(XXXX万元XX月
13、)%(平均计入比率)=XXX万元 X、在行政事业单位所缴的XXXX万元中,除在职人员个人缴纳的X%外,财政实际只缴纳了XXXX万元,其中划入个人帐户XXX万元,实际可用于住院报销和特慢待遇的统筹金就只剩下XXX万元 (三)统筹基金支出分析 本年住院总人次XXXX人，比XXXX年的XXXX人增了XXX人。全年统筹基金总收入XXXX万元(企业XXX万元、行政事业单位XXX万元)，支出XXXX万元,其中企业参保人住院支出万元、行政事业参保人住院支出万元。从统筹金收支分析中可以看出:全年的统筹金支出XXXX万元，其中行政事业单位支出万元、企业支出万元。可见，行政事业单位的实际缴费基本以满足实际支出，只
14、结余万元，而企业却结余万元。 十五、经验及对策 (一)医保中心在业务运作中必须严格执行医保住院报销政策; (二)专人专车加大对定点医院医保业务的监管力度，是有效减少和杜绝了假住院、虚开发票、虚做明细清单、小病大医等违规行为的必须手段;专项经费养“线人”和聘用编外监管人员是加强“两定”管理的重要措施。 (三)规范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病门诊为主，客观上减少了住院统筹金支出; (四)积极宣传和引导参保人“小病进药店，大病再住院”、科学使用个人账户基金，对缓解统筹金压力大有好处; (五)企业单位能按时足额缴费，并且所有企业全部按退休人员退休金总额的XX%缴纳了退休人员医保费，其中XXXX年以来的企业改制和退休人员移交社会化管理中，一次性缴纳了退休人员医疗保险费XXX万元，而财政预算缴费的行政事业单位，未按退休人员退休金总额的XX%预算缴纳退休人员医疗保险费; (六)如果把企业和财政供养的县乡行政事业单位分开运行，财政供养的县乡行政事业单位的医疗保险基金早就无法运行了，只能靠占用企业缴费的调节，才能保证正常运行，如果政府财政再不按规定调整医疗保险缴费支出预算，两年内，所积累的老
