《肝胆外科ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝胆外科ppt课件.ppt（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、执业医师培训讲座 肝胆外科部分 1 内容 一 肝硬化 二 门静脉高压 三 肝脓肿 四 肝癌 五 胆道疾病 六 小测试 2 肝硬化 门静脉高压 知识点 1 在我国病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因 在西方国家酒精中毒所致的肝硬化常见 2 发病机制 上诉原因导致广泛干细胞变形坏死 肝 小叶纤维支架塌陷 假小叶 肝内血循环的紊乱 肝细 胞营养障碍 促进肝硬化 3 病理组织学改变 正常肝小叶结构消失或破坏 全 被假小叶所取代 3 出题模式 4 知识点 一 代偿期 病状较轻 缺乏特异性 以乏力 食欲减退出现较早 二 失代偿期 1 肝功能减退的临床表现 全身症状 营养状况较差 消瘦乏力 精神不振 等等
2、消化道症状 食欲不振甚至畏食 腹胀 恶心或呕吐 对脂肪和蛋白质耐 受性差 出血倾向和贫血 鼻出血 牙龈出血 胃肠道出血倾向 凝血因子合成减 少 脾亢有关 常有不同程度贫血 营养障碍 吸收障碍 消化道出血 脾亢有 关 内分泌紊乱 雌激素水平升高 蜘蛛痣 肝掌 女性化 醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱 水钠潴留 水肿 腹水 等 2 门脉高压症 脾肿大 侧支循环的建立和开放 腹水 三大临床表现 脾肿大 白细胞 血小板 红细胞计数减少 称为脾功能亢进 侧支循环建立和开放 三支重要侧支循环开放 食管和胃底静脉 腹壁静 脉 痔静脉 食管和胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压特征性表现 腹水 肝硬化最突出的临床表现
3、 临床表现 5 出题模式 6 知识点 并发症 上消化道出血 为最常见的并发症 多突然发生大量呕血 或黑便 出血性休克 诱发肝性脑病 病死率很高 肝性脑病 本病最严重的并发症 肝硬化最常见的死亡原 因 自发性腹膜炎 致病菌多为革兰阴性杆菌 腹痛 腹胀 腹水迅速增长或持续不退 不同程度腹膜炎体征 功能性肾衰竭 或称肝肾综合征 三低一高 少尿或无 尿 低尿钠 稀释性低血钠 氮质血症 原发性肝癌 电解质和酸碱平衡紊乱 低血钠 低钾低氯血症 代谢性 酸中毒 7 出题模式 8 知识点 辅助检查 肝功能 1 代偿期大多正常或有轻度异常 失代偿 期有较全面损害 重症者血清胆红素不同程度增高 转 氨酶常有轻 中
4、度增高 一般以ALT较显著 肝细胞严重 坏死时则AST高于ALT 2 凝血酶原时间有不同程度延长 失代偿 期 腹水检查 一般为露出液 伴有自发性腹膜炎时介于 露出液和渗出液之间 血性腹水者应高度怀疑癌变 食管吞钡X线检查 食管静脉曲张时 虫蚀样或蚯蚓 状 串珠状充盈缺损 纵行粘膜皱襞增宽 胃底静脉曲 张时可 见菊花样充盈 肝穿刺活组织检查 若见假小叶形成 可确诊 9 知识点 10 出题模式 11 知识点 腹水治疗 1 利尿剂 保钾利尿剂和排钠利尿剂 螺内酯首选 2 抽腹水加输注清蛋白 难治性腹水 3 腹水浓缩回输 门静脉高压症的手术治疗 主要是预防和控制食管胃底曲张静 脉破裂出血 断流术 主要
5、采用脾切除 贲门周围血管离断术 食管下端横 断术 胃底横断术 食管下端胃底横断术 贲门周围血管 1 冠状静脉 2 胃短静脉 3 胃后静脉 4 左膈下静脉 分流术 预防和治疗复发出血的效果是肯定的 但增加肝性脑 病的发生率 治疗 12 出题模式 13 知识点 1 引起门脉高压症最主要的原因是肝硬化 门脉高压症 肝前型 肝内型 95 肝后型 肝前型 肝外门静脉血栓形成 先天性畸形和外在压迫 肝内型 窦前型 血吸虫病 窦后和窦型 肝炎后肝硬化 肝后型 Budd Chiari综合征 右心功能衰竭和缩窄性心包炎 2 肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有 门静脉 肝动脉 肝胆管 3 门静脉主干是由肠系膜
6、上静脉和脾静脉 20 汇合而成 门静脉系与腔静脉系之间存在4个交通支 胃底 食管下段交通支 最主要 直肠下端 肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 14 出题模式 15 肝脓肿 知识点 细菌性肝脓肿 发病机制 1 胆道 胆道蛔虫 胆管结石等 是引起细菌性 肝脓肿的主要原因 2 肝动脉入肝 3 门静脉 坏疽性阑尾炎 痔核感染等 细菌经 门静脉入肝 4 肝毗邻感染灶细菌可循淋巴系统侵入 5 开放性肝损伤 16 知识点 临床表现 1 起病较急 全身脓毒性反应 2 寒战高热 多为弛张热 体温38 39 C 最 高可达41 C 3 肝区疼痛 持续性钝痛 4 乏力 食欲不振 恶心呕吐 脓毒性反应及 全身
7、消耗的结果 5 体征 肝区压痛和肝大最常见 17 出题模式 18 细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别 19 知识点 治疗 1 全身支持治疗 2 抗生素治疗 早期大量应用广谱抗生素 疗程宜长 抗阿米巴药物治疗 甲硝唑 氯喹 依米丁 3 经皮肝穿刺脓肿置管引流术 4 切开引流 20 出题模式 21 肝癌 按大体病理形态分三型 结节型 最常见 巨块型 弥漫型 按大小分类 微小肝癌 直径 2cm 小肝癌 2cm 5cm 大肝癌 5cm 10cm 巨大肝癌 10cm 病理组织学分类 肝细胞型 胆管细胞型 混 合型 原发性肝癌最主要的转移部位是 肝内播散 肝外转移主要为肺 22 出题模式 23 知识点 临床
8、表现 1 起病隐匿 自行就诊多属于中晚期 2 肝区疼痛 3 肝肿大 肝呈进行性肿大 质地坚硬 表面凹 凸不平 有大小不等的结节或巨块 边缘钝而不整 齐 常有不同程度压痛 4 黄疸 5 肝硬化征象 6 全身表现 进行性消瘦 发热 食欲不振 乏 力 营养不良和恶病质 7 转移灶症状 24 出题模式 25 知识点 诊断 1 超声检查 甲胎蛋白检测 阳性率可达95 以上 超声为首选影像学检查 2 血清甲胎蛋白测定对原发性肝癌的诊断有肯定价 值 70 左右原发性肝癌患者AFP阳性 3 确定原发性肝癌的方法为 病理 26 出题模式 27 知识点 治疗 原则 早期手术切除是目前首选 最有效的治疗方法 1 根
9、治性肝切除 a 单发的微小肝癌 b 单发的 小肝癌 c 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌 周围界限清楚 受肿瘤破坏的肝组织少于30 d 多发性肿瘤 肿瘤结节小于3个 局限在肝的一段 或一叶内 2 姑息性肝切除 3 对不能切除的肝癌 肝动脉结扎 肝动脉化疗栓 塞 射频 冷冻 微波 激光等治疗 4 生物和免疫治疗 索拉非尼 28 出题模式 29 胆道疾病 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支 胆囊动脉多数来自肝右动脉 少数变异成肝左动脉 肝固有 动脉甚至胃十二指肠动脉 Calot三角 胆囊三角 胆囊管 肝总管 肝脏下缘三者 构成的三角区域 胆囊动脉 肝右动脉 副肝管经过此处 手术中易发生
10、误伤 30 出题模式 31 胆囊结石 临床表现 1 症状出现与否和结石的大小 部位 是否合并感染 梗 阻及胆囊的功能有关 2 20 40 的胆囊结石病人可终生无症状 称为静止性胆囊 结石 3 胆绞痛是其典型的表现 疼痛位于上腹部或右上腹部 呈阵发性 可向肩背部和背部放射 查体右上腹压痛 部分 病人可触及肿大的胆囊 Murphy征阳性 肝区有叩击痛 32 知识点 治疗 腹腔镜胆囊切除术 首选手术方式 适用于无手术禁忌症 的所有胆囊良性疾病 胆囊坏疽穿孔是急性胆囊炎最严重的并发症 B超确诊率96 首选检查方式 辅助检查 33 出题模式 34 肝外胆管结石 取决于有无感染及梗阻 结石阻塞并继发感染时
11、 典型的 Charcor三联症 腹痛 寒战高热 黄疸 临床表现 治疗 肝外胆管结石仍以手术治疗为主 手术原则 1 术中尽可能取尽结石 2 解除胆道狭窄和梗阻 去除感 染病灶 3 术后保持胆汁引流通畅 预防胆石再发 手术方式 1 胆总管切开取石 T管引流术 最常用 2 经内镜下括 约肌切开取石术 EST 3 胆 肠吻合术 4 Oddi括约肌 成形术 35 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 最常见原因是胆管结石 其次胆道蛔虫 临床表现 Reynolds五联征 Charcot三联征 休克 中枢神 经系统受抑制表现 治疗原则 紧急手术解除胆道梗阻并引流 及早而有效地降 低胆管内压力 常用手术方式 胆总
12、管切开减压 T管引流 术后拔除T管的 时间最短为14天 非手术方法置管减压引流 PTCD ENAD 经内镜胆管引流 术 36 出题模式 37 胆管癌 临床表现 1 黄疸 多呈进行性加重 早期主要表现 并伴有上腹痛 2 胆囊肿大 3 肝脏肿大 4 胆道感染 首选检查 B超检查 38 出题模式 39 胆道蛔虫 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛 可向 右肩背部放射 疼痛发作时病人辗转不安 呻吟不止 大汗淋漓 可伴有恶心 呕吐或 呕吐蛔虫 疼痛可突然缓解 间歇期宛如正 常人 临床表现 40 出题模式 41 测 试 共30道题 每题15秒 42 1 原发性肝癌最主要的转移部位是 A 肺 B 肝内播散 C
13、 骨 D 左锁骨上淋巴结 E 脑 43 2 对有明显黄疸及腹水的肝癌病人 不应选用的治疗是 A 全身化学治疗 B 介入治疗 C 肿瘤局部注射无水酒精 D 肿瘤局部放射治疗 E 免疫治疗 中医中药 44 3 对肝癌的临床诊断最具特异性的是 A 肝区疼痛 B 进行性肝大 质硬 C 恶病质 D 梗阻性黄疸 E 肺部转移病灶 45 4 细菌性肝脓肿的主要治疗是 A 抗生素治疗 B 穿刺抽脓 脓腔注入抗生素 C 切开引流 D 理疗 E 内引流术 46 5 肝癌的临床表现中 提示属晚期的表现是 A 腹胀 乏力 B 肝区疼痛 C 食欲不振 D 肝区肿块 E 体重下降 47 6 男性 68岁 肝右叶巨大肿瘤
14、腹水征阳性 血清生化检查 白蛋白20g L 总胆红素60 mol L 血管造影示 门静脉右支闭塞 最适合的治疗 方法为 A 扩大肝右叶切除术 B 肝动脉结扎术 C 全身化疗 D 肝动脉内抗癌药持续注入法 E 放射疗法 48 7 细菌性肝脓肿 细菌进入肝脏最常见的途经是 A 肝动脉 B 胆道 C 门静脉 D 外伤伤口 E 淋巴系统 49 A 补体结合试验阳性 B 甲胎蛋白阳性 C 右上腹绞痛及黄疸 D 穿刺抽出棕褐色脓液 E 突发寒战高热 肝区疼痛 肝肿大 8 细菌性肝脓肿的特点是 9 阿米巴肝脓肿的特点是 50 10 门静脉高压症手术的主要目的是 A 治疗腹水 B 改善肝功能 C 预防和控制食
15、管 胃底曲张静脉出血 D 治疗肝性脑病 E 去除门静脉高压症的病因 51 11 门静脉高压症择期手术治疗的最主要目的是 A 提高抵抗力 B 预防肝功能衰竭 C 预防肝癌 D 预防上消化道出血 E 减少腹水 52 12 肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是 A 腹水 B 脾肿大 脾功能亢进 C 腹壁静脉曲张 D 食管下段 胃底静脉曲张 E 黄疸 53 13 门静脉高压症的主要原因是 A 门静脉主干先天性畸形 B 肝静脉血栓形成 狭窄 C 肝段下腔静脉阻塞 D 肝硬化 E 各种原因致脾静脉血流量过大 54 14 门静脉高压症的治疗 错误的是 A 下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病 B 食管胃底静
16、脉曲张破裂出血非手术治疗 首选三腔管压迫止血 C 内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术 D 食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜注 入硬化剂治疗 E 静滴垂体后叶素可以降低门静脉压 55 15 最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是 A 腹水 B 门静脉增宽 C 脾大 D 痔核形成 E 食管静脉曲张 56 16 贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括 A 胃冠状静脉 B 胃短静脉 C 胃网膜右静脉 D 胃后静脉 E 左膈下静脉 57 男 30岁 餐后突发右上腹及剑突下痛 放 射到右肩及后背部 2小时后疼痛剧烈 伴恶 心 并吐出所进食物 仍不缓解 急诊就医 数年 胃病 史及胆石症历史 间有胆绞痛 发作 查体 痛苦病容 体温37 2 呼吸 28次 分 浅快 律齐 全腹胀 上腹肌紧张 压痛反跳痛 移动性浊音 WBC 12 109 L Hb 125g L 尿淀粉酶400 温氏法正常值32U 58 17 应该考虑以下的初步诊断 除了 A 胃十二指肠溃疡穿孔 B 急性胆囊炎 C 急性肠梗阻 D 急性胰腺炎 E 急性胃肠炎 59 18 排除该项诊断的最主要根据是 A 患者有持续腹痛 B 尿淀粉酶轻度升高
