胫腓骨骨折的诊疗方案.doc

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1、胫腓骨骨折的诊疗方案一.定义及范围胫腓骨是长管状骨中最容易发生骨折的部位，胫腓骨骨折约占全身骨折的13.7%。多为交通事故以及矿难等原因，导致高能量损伤，其中多为胫腓骨双骨折，胫腓骨由于部位的关系，遭受直接或间暴力，打击、压轧的机会较多，又因胫前内侧紧贴皮肤，所以开放骨折较多见。胫腓骨骨折西医病名分为：胫腓骨骨折；中医病名分为：胫腓骨骨折。本方案主要规定了胫腓骨骨折的诊断，分型，辩证施治，难点分析，疗效评价等内容，本方案包括胫骨近端平台骨折和胫骨远端涉及关节面的骨折。二.诊断 一）疾病诊断1.病史有明确直接暴力及间接暴力损伤病史。 2.症状体征损伤后小腿局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，可有骨擦

2、音、骨擦感及骨异常活动。有移位的骨折肢体缩短、成角及足外旋。胫腓骨骨折绝大部分移位方向是向内、向前成角，极少有反方向者。腓骨颈骨折容易合并腓总神经损伤，造成踝关节及足趾背伸受限，足部皮肤感觉障碍。胫腓骨骨折较少直接合并血管损伤，但胫腓骨骨折上段骨折容易发生，应检查足背、胫后动脉搏动情况。主要症状有感觉异常、疼痛、肿胀、压痛、肌肉牵拉性疼痛、张力性水泡、肌力和血循环变化等。3.影像检查常规摄胫腓骨正侧位X线片可确诊。通过X线片判断骨折部位及类型，应包括胫腓骨全长，以免遗漏高位腓骨骨折，或裂纹骨折，影响治疗方法的选择。通常胫腓骨骨折诊断无困难，但应注意病理骨折情况。复位后的X线片最好包括膝、踝关节

3、，判断两关节是否平行，避免后期的并发症。必要时行CT及三维重建，胫骨近端、远端涉及关节面的移位、压缩等情况。二）证侯诊断1.血瘀气滞证（早期）：伤后1周2周。血离经脉，瘀积不散，气血不通：临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。2.瘀血凝滞证（中期）：伤后2周4周。瘀血未尽，气血不畅，瘀阻去而未尽，疼痛减而未止，筋骨未连。3.肝肾不足证（后期）：伤后4周瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未完全恢复，气血亏损，体质虚弱。损伤日久，正气必虚，肝肾不足。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。三）分型 通常最能指导临床治疗的分类分为稳定型与不稳定型。一般的说，横断、短斜骨折属于

4、稳定型；粉碎、长斜、螺旋骨折属于不稳定型。这种分类必须根据每个病例的不同特点，不能一概而论。按照创伤的严重程度，将胫腓骨骨折分为3度。I度 骨折无粉碎性骨片或仅有极少的粉碎性骨片。骨折移位程度小于骨干横截面的1/5。软组织损伤轻，无开放性创口或仅有微小的开放伤口。II度 骨折的粉碎性骨片较小。骨折移位程度在骨干横截面的1/52/5左右。软组织有中等程度损伤。开放性伤口小，污染轻。III度 骨折严重粉碎，完全移位。软组织损伤严重，开放性伤口较大，甚至有皮肤缺损。污染严重。开放性骨折按软组织损伤的程度，可分为三度；一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻；皮肤创口小于1cm，清洁，骨折不粉碎

5、。二度：皮肤被割裂或挫伤，皮下组织与肌有中度损伤；皮肤创口大于1cm，软组织损伤不广泛，无皮肤撕脱。三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌严重损伤，常合并血管神经损伤；高能量损伤累及广泛软组织损伤，严重的挤压伤，有需要修复的血管损伤，严重污染，骨折粉碎、节段性骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小。四）骨折的并发症 1.骨折延迟愈合和不愈合 局部疼痛和反常活动时骨折延迟愈合和不愈合病人的临床症状。 2.感染 胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折最为严重的并发症，长导致截瘫。 3.骨缺损 自体骨松质植骨仍是治疗骨缺损的有效方法，也可以采取llzarov技术治疗骨缺损。 4.畸形愈合 对于胫骨干畸形愈合需要手术矫正

6、的标准至今尚无明确定义。 5.皮肤缺损 胫骨前内侧仅位于皮下，所以骨折往往造成皮肤缺损或损伤。 6.血管损伤 高能量损伤所致粉碎、移位的开放胫骨骨折、特别是近1/3处的胫骨骨折，常易造成血管损伤，这是由于在胫骨近端胫前动脉从后方穿过间膜。 7.筋膜间隔综合征 闭合骨折中前室筋膜间隔综合症发生率较高，在开放性骨折中也可发展成此症。其发生是由于在密闭的前室中因出血、软组织水肿而压力增高，使得静脉回流受阻，进而供应肌肉的小动脉和毛细血管阻塞。密闭的前室壁是胫骨、筋膜、腓骨和骨间膜构成。该病致残或肢体坏死，截肢等情况时有发生要高度重视。 8.神经损伤 在小腿由于创伤造成的原发神经损伤不常见。继发的神经

7、损伤较为常见。 9.关节僵硬和强直 胫骨骨折后产生关节的骨性或纤维性强直较少见，但膝、踝及距下关节僵硬可见。 10.反射性、交感性萎缩 Sudeck萎缩多见于胫骨骨折后不能早期负重及石膏过长的病人，这些病人往往骨折及软组织损伤严重。 11.再骨折 再骨折发生于石膏早固定过早拆除或过大应力作用于胫骨强度未完全恢复病人，常见于喜爱运动的年轻人。 12.爪形趾畸形 后室肌肉缺血可以造成较严重的爪形趾畸形，胫骨前方的伸肌粘连一般不造成爪形趾畸形。三. 治疗方案1，手法复位：适用于适用于一部分无移位或移位少的闭合性胫腓骨骨折及单纯胫骨干稳定性骨折，皮肤条件较好者。通过牵引，在助手的协助下，充分应用正骨八

8、法进行复位，疼痛明显的可以在麻醉下完成操作。2.，外固定（1）.小夹板固定：复位后较稳定的骨折，肿胀不甚者以夹板固定，注意衬垫的安放，有些需要超关节固定，注意预防皮肤溃疡及骨筋膜室综合症。（2）.石膏固定，树脂石膏等：用于裂纹骨折或无移位骨折。注意事项同小夹板。3，骨牵引疗法 （1）适应症适用于斜形、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，以及各种类型骨折需手术治疗的术前治疗。（2）操作方法 在局麻下行跟骨骨牵引，牵引重量一般为46Kg，48小时内摄X线片，检查骨折对位情况。重叠移位纠正后应减至23Kg维持重量牵引，以免过牵。肿胀消退后用夹板固定，残余移位可用手法或改变牵引力线矫正。4，手术治疗 （1

9、）.首选外固定架治疗：减少创伤局部软组织损伤，不剥离骨膜，不破坏血运，软组织愈合快，减少钢板外露、骨外露等情况发生。（2）.髓内钉治疗（交锁或自锁钉，以及弹性针治疗腓骨骨折）及钢板内固定治疗（动力加压或锁定板）。（3），肿胀较甚或有软组织严重损伤及开放性骨折，一期外架固定尽可能的闭合复位，3周内接受2期终结治疗，以髓针首选，必要时钢板固定。（4），对于创面大，软组织肿胀严重者，坏死较多者，可二期植皮，配合生肌膏局部敷贴。5，辨证治疗（1） 血瘀气滞证（早期）：伤后12周，肌肉、筋脉受损，血离筋脉，瘀积不散，其主症是气血凝滞而产生的局部肿胀、疼痛。骨折早期淤血不去则新血不生，皮肉筋骨失去正常濡养

10、，修复之机受到影响，治当破瘀行气，消肿止痛。治则：行气活血法方：桃红四物汤加减（医垒元戎）加减。桃仁 10g 川芎 10g 当归 10g 赤芍 10g 生地黄 10g 红花 10g 牡丹皮 10g 制香附 10g 延胡索 10g 温水送服 日1剂 两次服中成药： 跌打丸 、筋骨痛消丸、伤痛宁等。 药物外治 早期可用公英膏。（2） 瘀血凝滞证（中期）：伤后23周，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐渐减轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未止。伤损诸症经过早期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，断骨虽连而未坚，其治疗以和法为主。治则：续筋接骨方选：续骨活血汤（中医伤科讲义）加减。当归 10g

11、 赤芍 10g 白芍 10g 生地黄 10g 红花 10g 地鳖虫 10g 骨碎补 10g 川续断 10g 乳香 10g 没药 10g 温水送服 日1剂 两次服 中成药：跌打生骨胶囊等。 药物外治 中期可用奇正消痛贴，有皮肤缺损，或伤口感染者可用生肌膏外敷 。 （3）肝肾不足证（后期）：受伤3周后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未完全恢复，气血亏损，体质虚弱。损伤日久，正气必虚，故后期宜采用补法。治则：当补气养血。方选：八珍汤（丹溪心法）加减。具体方药如下： 当归 10g 川芎 10g 白芍 10g 熟地黄 10g 白术 10 g 茯苓 10g 炙甘草 10g 人参10g 温水送服 日1剂

12、两次服中成药：六味地黄丸等（4）骨伤科骨不连方：熟地9g 当归9g 白术9g 党参9g 黄芪9g 补骨脂5g 肉苁蓉9g 枸杞9g 鹿角片（先煎）12g 千年健9g 陈皮5g 牛膝9g。（5）外用：对于创面大，软组织肿胀严重者，坏死较多者，可二期植皮，配合生肌膏局部敷贴。（榆林痔漏医院生产）6，其它治疗（1）.电脑骨折愈合仪或中频治疗仪等。（2.）CPM机进行康复治疗。（3）.中药熏洗：基本方为威灵仙 透骨草 钩藤 苏木 荆芥 牛膝等。4.练功疗法小夹板外固定者，骨折复位和固定后、立即进行足趾主动屈伸活动，直腿抬高锻炼。肿痛消退后，视骨折稳定程度，可行被动纵轴叩击，促进骨折愈合。固定13个月后

13、，X线片示有显著骨痂形成时，扶拐保护逐渐下地行走。接骨板、髓内钉、外固定支架固定者，术后立即进行足趾主动屈伸活动，直腿抬高锻炼。后视骨折固定稳定程度 ，摄X线片监测，结合骨痂形成情况，一般1个月后可扶拐保护逐渐下地行走。7，护理调摄（1.）抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。（2）.观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。（3.）注意腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、屈活活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第12趾间背侧的皮肤感觉。（4）.应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。（5）.每日倾听患者主诉，注意观

14、察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。（6.）注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜室综合症。（7.）麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟20分钟，做100次左右肌肉收缩。(8.)术后3周4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直。（9.）骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。（10）.经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。