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1、病病 历历 常常 见见 问问 题题 解解 析析 一 病历质量与病案质控 病历质量 项目 格式 内 涵 浅层内涵 深层内涵 甲级病历 优秀病历 病案科科室 侧重侧重 病案质控 院级科级 从现实的角度讲 1 等级医院评审的硬性要求 2 上级行政部门各类检查必查内容 医疗质量万里行 医院联查 新技术项目 学科评审 医保农合 纪检合理检查合理用药 省市病历评比等 3 医生的自我法律保护 4 其它 科研 保险需要等 二 为什么要重视病历书写工作 1 正确清晰的诊疗思路 2 良好的文字表达能力 3 认认真真地书写 三 合格 优秀病历产生的条件 病历常见问题解析 四 病历常见问题解析 医疗机构 组织机构代码
2、 医疗付费方式 住 院 病 案 首 页 健康卡号 第 次住院 病案号 姓名 性别 1 男 2 女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 年龄不足1周岁的 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 籍贯 民族 身份证号 职业 婚姻 1 未婚 2 已婚 3 丧偶4 离婚 9 其他 现住址 电话 邮编 户口地址 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 1 急诊 2 门诊 3 其他医疗机构转入 9 其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门 急 诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码
3、 入院 病情 出院诊断疾病编码 入院 病情 主要诊断 其他诊断 其他诊断 入院病情 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 损伤 中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断 疾病编码 病理号 药物过敏 1 无 2 有 过敏药物 死亡患者尸检 1 是 2 否 血型 1 A 2 B 3 O 4 AB 5 不详 6 未查 Rh 1 阴 2 阳 3 不详 4 未查 科主任 主任 副主任 医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1 甲 2 乙 3 丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切
4、口愈 合等级 麻醉方式麻醉医师 术者 助 助 离院方式 1 医嘱离院 2 医嘱转院 拟接收医疗机构名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 拟接收医疗机构名称 4 非医嘱离院5 死亡9 其他 是否有出院31天内再住院计划 1 无 2 有 目的 颅脑损伤患者昏迷时间 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用 元 总费用 自付金额 1 综合医疗服务类 1 一般医疗服务费 2 一般治疗操作费 3 护理费 4 其他费用 2 诊断类 5 病理诊断费 6 实验室诊断费 7 影像学诊断费 8 临床诊断项目费 3 治疗类 9 非手术治疗项目费 临床物理治疗费 10 手术治疗费 麻醉费 手术
5、费 4 康复类 11 康复费 5 中医类 12 中医治疗费 6 西药类 13 西药费 抗菌药物费用 7 中药类 14 中成药费 15 中草药费 8 血液和血液制品类 16 血费 17 白蛋白类制品费 18 球蛋白类制品费 19 凝血因子类制品费 20 细胞因子类制品费 9 耗材类 21 检查用一次性医用材料费 22 治疗用一次性医用材料费 23 手术用一次性医用材料费 10 其他类 24 其他费 说明 一 医疗付费方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 9 其他 二 凡可由医院信息
6、系统提供住院费用清单的 住院病案首页中可不填写 住院费用 常见问题 1 填写不完整 空项 漏项 易发生在第 次住院 电话号码 身份证号码 邮编 病理号 手术操作编码 医护签名等处 尽力采写 确实无法采集的 划横线 占2个字符 2 填写不准确或不正确 易发生在医疗付费方式 不足1周岁患 儿年龄 新生儿入院体重 新生儿出生体重 职业 联系人关 系 户口地址 现住址 工作单位及地址 主要诊断的确定 入院病情 损伤中毒的外部原因 颅脑损伤患者昏迷时间 一 病案首页 3 签字不能体现三级医师负责制 4 27 2 4 4 主要诊断选择不正确 要求达到100 4 27 2 4 5 疾病诊断顺序不符合规定要求
7、 4 27 2 4 6 住院过程中检查 检验报告所获得的诊断未在首页中规范填写 4 27 2 4 7 其它 一 病案首页 年龄 实足年龄 1周岁的 填写月龄 以分数形式表示 分数的整数部分代表实足月龄 分母都是30 分子为不足1个 月的天数 新生儿出身体重 新生儿入院体重 新生儿病历两者都要填 写 产科病历只填写 新生儿出生体重 精确到10克 籍贯 填写到县 区 身份证号 除非未上户口的患儿或无名氏患者 注意电话联系 追踪提取 一 填写要求 职业 包括13种职业 1 国家公务员 2 专业技术人员 3 职 员 4 企业管理人员 5 工人 6 农民 7 学生 8 现役军人 9 自由职业者 10 个
8、体经营者 11 无业人员 12 退 离 休人员 13 其他 住院登记处下拉菜单选择 联系人关系 8种关系1 配偶 2 子 3 女 4 孙子 孙女或 外孙子 外孙女 5 父母 6 祖父 祖母或外祖父 外祖母 7 兄 弟 姐 妹 8 其他 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并附加说明 如 同事 一 病案首页 户口地址 按户口所在地填写 农村的耍具体到 村 城镇 的要具体到小区 街道 楼号 单元号 门牌号 工作单位及地址 具体到最小单位 机关具体到科室 工厂具 体到车间 班组 门 急 诊诊断 要与住院通知单上保持一致 出院诊断 要保持病案首页 出院记录和入院记录中的一致性 急性化脓性阑尾炎 急性阑
9、尾炎 弥漫性腹膜炎 一 病案首页 产科 产科的主要诊断是指主要并发症或主要伴随疾病 如 妊娠高血压综合征 宫内孕 周 第 胎 位 一 般都放在其它诊断里 心内科 冠状动脉造影术后 经皮冠状动脉支架术 后 病理诊断和病理号 只填写本次住院期间获得的 有多 个病理诊断应都填上 出院时未回报的 在结果回报后手写 填入首页中 一 病案首页 手术 操作名称 同时有手术和操作 先填手术后填操作 地 方不够用怎么办 填满为止 心血管造影 经皮冠状动脉支架术都属于操作 手术级别栏 只填手术的 操作不用填写 一 病案首页 0 类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 如阴式 子宫切除术 经胃腹腔镜手术
10、 经脐单孔腹腔镜手术等 介入诊断性 治疗性操作按照特殊技术管理 手术切口填 0 级 愈合等级 其他 指患者出院 死亡 时切口未达到拆线时间 愈合切 口尚不明了的状态 0 类切口愈合等级按实际情况填写 除介入诊断性 治疗性操作外 其它各种穿刺操作在切口愈合等级一 栏中不填写内容 自动生成 术者 多科室协作完成的手术 可以写两个人 麻醉医师 指专职麻醉师 手术医师自己局麻的 不用填写 自动生 成 一 病案首页 药物过敏 包括既往和本次住院发现的 写具体药物名称 需 要强调的是 如果患者入院时明确告知对 药物过敏 就不 可以再行皮试或应用 否则违反原则 颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤 昏迷的患者需要
11、填写 按 照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的 总和 病案质量 质控医师 质控护士 质控日期 在无电子签名之 前 应当是手工填写的 一 病案首页 二 出院记录 入院情况 记住4要素 主诉 查体 有价值的辅助检查 有价值 的既往史 不用粘贴一堆现病史 入院诊断 上级医师首次查房所确定的诊断 二级或三级医师 非首次病程或入院记录上的初步诊断 所以要求 首次上级医师查房一定要记述上级医生做出 的具体诊断为 二 出院记录 诊疗经过常见问题 没有层次 乱 记住格式 入院后根据 诊断为 病 再写治疗 原则和重要的治疗措施及转归 有多个疾病时依次列出 如果入院诊断和出院诊断不相符 要写诊疗
12、经过及确定诊 断的过程 对经过住院也未能弄清诊断的病例 只写诊疗经过和逐一 排除的疾病 并说明诊断不清的理由 二 出院记录 出院情况 书写内容记住3要素 出院时的一般情况 查体 对 患者出院后有重要参考价值的辅助检查结果 什么叫一般情况 指精神状态 睡眠 饮食 大小便 体重等 查体情况 禁止写 查体未见异常 重点记录与本次 住院疾病相关的内容 二 出院记录 出院医嘱 3要素 注意事项 出院用药 随诊交代 1 注意事项 在饮食 休息 康复等方面需注意的事项 2 出院用药包括药物具体名称 剂量 用法 3 随诊交代包括多长时间随诊 随诊内容 复查的项目 如血常规 肝功 电解质等 死亡记录 1 死亡时
13、间要注意与护理记录保持一致 2 诊疗经过要重点记录病情演变和抢救经过 3 死亡原因示例 左乳癌晚期 两肺广泛转移 呼吸衰竭 4 死亡诊断 类同于出院诊断 二 出院记录 二 入院记录 重申 同一患者 同一种病再次来同一家医疗机构住院治疗的 都必须写再次入院记录 而且同一个病人在同一家医疗机构 住院号都应该是同一个病案号 再次入院记录格式 参阅 规范 现病史 第1次住院情况 第2 N次住院情况 本次住院情况 二 入院记录 一般项目 工作单位 别空着 无工作单位的填 无 职业 建议同首页 规范填写 病史陈述者 医生自己填写 主诉 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字 一般不宜超过 20个字 主诉里的症
14、状一定要是第一诊断的症状 新标准扣3分 二 入院记录 现病史常见问题 叙述时间 与主诉不符 与本次住院诊 疗无紧密关系 但仍需治疗的其它疾病的相关情况 在既往史 里描述 时间叙述正叙 倒叙混用 对患者提供的药名 诊断和手术名称等忘记加 忘记把发病以来的一般情况 另起一行记录 既往史 对患者以前所患的疾病 诊断肯定的可用病名 但加 引号 诊断不肯定者 简述其症状 末尾 系统回顾 二 入院记录 个人史 与主要诊断相关的内容缺陷 1分 比如 肺癌病人 没有写有无吸烟的嗜好 肝硬化未记录有无血吸虫病疫水接触 史 嗜酒情况等 生育情况 格式为足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 即1 0 0 1 过
15、去格式孕 产 废止 家族史 与主要诊断相关的内容缺陷 1分 唇裂 诊断为遗传病者 病史询问记录不得少于三代 新扣 分点 父母 兄弟 姐妹及子女有死亡者 应记录死亡原因及 年龄 新扣分点 二 入院记录 体格检查 建议生命体征数据与护理体温单上标注的一致 除房颤外 脉搏与心率要一致 需要写专科检查的 要书写 没有做辅助检查的 要在内容上写上 无 不要 删除标题 体格检查格式 分段或一体化书写 全院统一 诊断 初步诊断经治医师签名即可 修正诊断 补充诊断和 出院诊断需要上级医师签名 凡症状待查或是出院诊断与 初步诊断相差太大的 都应该有修正诊断 修正诊断要列出 本病例所有的诊断疾病 补充诊断和修正诊
16、断哪个时间在先 哪个位置在上 勿颠倒 二 入院记录 四 首次病程记录 病例特点要归纳提炼 与入院记录中某段内容一字不差 诊断依据 不能写成 根据病史 症状 体征及辅助检查结果 等诊断成立 视为缺如 应具体列出 初步诊断中的第一诊断必须单独列出 后 面跟诊断依据 其他诊断也是单独列出 如果诊断依据相同 可以一并写出 四 首次病程记录 鉴别诊断 术后化疗 烧伤 唇腭裂 不用写 对于脑出 血患者 如果门诊CT明确了出血 但出血原因不清时 要将脑 出血的原因作为鉴别诊断内容 如高血压性脑出血 动脉瘤破 裂脑出血等 诊疗计划 要写上护理级别 饮食类型 病情评估 放在最后 中心医院 首次病程的格式 全院统一分段或一体化书写 四 首次病程记录 上级医师查房记录 小标题 不能出现 二级医师 三级医师查房 入院 小时内须有二级医师查房记录 72小时内须有三级医 师查房记录 决定转院 出院须有二 三级医师决定 查房内容参阅 河北省病历书写规范2013年版 五 上级医师查房记录 日常病程记录 记住一些特殊规定 新入院患者应有连续3天病程记录 即在首次病程记录后至少 有连续2天的病程记录 所有手术都须有术前小
