静脉硝酸酯类药物在急诊科的规范化使用

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1、OPT SCT 020579 静脉硝酸酯类药物在急诊科 的规范化使用 GTN ISDN OPT SCT 020579 内容 背景 硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 硝酸酯类药物静脉应用相关问题 OPT SCT 020579 背景 百年老药硝酸酯类药物临床使用存在不合理现象 2010年发表 硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识 但硝酸酯静脉制剂与口服制剂存在不同 临床应用 疗效评价 注意事项等 制定 建议 目的 对 共识 的补充和完善 指导临床合理用 药 由中国医师协会心血管内科医师分会发起 2013年定稿 2014年 正式发表 OPT

2、 SCT 020579 内容 背景 硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 硝酸酯类药物静脉应用相关问题 OPT SCT 020579 硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 急性冠脉综合征 ACS 急性心力衰竭 慢性心力衰竭加重期 高血压急症 冠状动脉旁路移植术 CABG 围术期和经皮冠状动脉造影 或介入术 PCI 中的应用 硝酸酯类药物静脉应用建议 中华内科杂志 2014 53 1 74 78 OPT SCT 020579 硝酸酯是非内皮依赖的外源性NO供体 血小板 cGMP 血管平滑 肌细胞 NO NOSC L 精氨酸 L NMMA NOSi

3、NO sGC cGMP 松弛 内皮细胞 硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 硝酸酯类药物静脉应用建议 中华内科杂志 2014 53 1 74 78 OPT SCT 020579 急性冠脉综合征 降低前负荷降低后负荷降低血管阻力 冠脉痉挛抑制心脏输出阻力 PCP PAP 心室舒张末压 舒张张力 冠脉血流 心输出量 扩张静脉 容量血管 扩张外周 阻力血管 扩张冠状动脉 最佳O2平衡 O2 消耗O2 供 PCP Pulmonary capillary pressure PAP Pulmonary arterial pressure 硝酸酯静脉应用改善急性心肌缺血的机制 硝酸酯类药物静脉应用建议 中华内科

4、杂志 2014 53 1 74 78 OPT SCT 020579 急性冠脉综合征 硝酸酯静脉应用在ACS治疗中的定位 改善缺血相关症状 缩小心肌梗死面积 急性心肌梗死患者 n 99 分为对照组 n1 49 链激酶 安慰剂 ISDN组 n2 50 链激酶 ISDN ISDN平均剂量6mg h 48h静脉持续滴注 P 1 5小时 8mg h iv 0 5小时 20mg h iv 20mg po OPT SCT 020579 Cawello 1998 data on file Tss Tss 达稳态时间 5mg h 10mg h 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36h 1400 1

5、200 1000 800 600 400 200 0 g L 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 5 ISMN静脉制剂缺乏合理性 达稳态时间长 血药浓度不 易控制 易造成药物蓄积和产生低血压 OPT SCT 020579 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 硝酸酯类不同静脉制剂特点不同 不含助溶剂且为等张溶 液的制剂临床应用更便捷且安全 助溶剂无水乙醇 心脏抑制 心律失常 影响其他药 物作用 助溶剂丙二醇 呼吸 心脏毒副反应 乳酸性酸中毒 溶血 中枢神经系统抑制 等 中华人民共和国药典 1995 OPT SCT 020579 异舒吉 国产ISDNISMN 助溶剂 丙二醇 未检出 24 28 17 22 左明左

6、明 中国新药与临床杂志 中国新药与临床杂志 20022002 2121 595 598595 598 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 不同厂家生产的硝酸酯制剂助溶剂不同 OPT SCT 020579 274 289 2000 2000 0 500 1000 1500 2000 0 9 氯化钠 注射液 异舒吉 国产硝酸 异山梨酯 国产5 单硝 酸异山梨酯 渗透压 mmol L 左明左明 中国新药与临床杂志 中国新药与临床杂志 20022002 2121 595 598595 598 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 不同厂家生产的硝酸酯制剂渗透压不同 OPT SCT 020579 渗透压 mmol L 2

7、74 260 528 493 0 100 200 300 400 500 600 0 9 氯化钠注 射液 异舒吉 国产硝酸 异山梨酯 国产5 单硝 酸异山梨酯 左明左明 中国新药与临床杂志 中国新药与临床杂志 20022002 2121 595 598595 598 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 不同厂家生产的硝酸酯制剂渗透压不同 稀释10倍后渗透压比较 OPT SCT 020579 内容 背景 硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 硝酸酯类药物静脉应用相关问题 OPT SCT 020579 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 初始应用 关注既往

8、用药史 低剂量起始 密切监测血压 心率 逐渐增加剂量至症状缓解或达到血压效应 正常血压者用药 后血压较基线下降10 高血压者用药后血压较基线下降30 但收缩压不能低于90mmHg OPT SCT 020579 硝酸酯类静脉应用剂量 心衰伴血压升高者 剂量一般较大 个别患者可能需要更 大剂量 文献报道硝酸甘油最大剂量用至640ug min 硝酸异山梨 酯最大用至50mg h 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 起始剂量剂量调整方法剂量上限冠脉内使用剂量 GTN 5 10ug min 每3 5min 以5 10ug min步 距递增 一般不 超过 200ug min 常用 200ug 次 ISDN 1

9、 2mg h 每5 10min 以1mg h步 距递增 一般不 超过8 10mg h 2mg 次 硝酸酯类药物静脉应用建议 中华内科杂志 2014 53 1 74 78 OPT SCT 020579 静脉用药持续时间 病情稳定后 逐渐减少静脉用量 过渡 至口服药物控制 控制心肌缺血时 一般病情稳定后12 24小时逐渐停用 控制心衰时 一般病情稳定后24 48小时逐渐停用 如病情反复 需 重新静脉用药 控制血压时 血压控制达到靶目标 口服药物起效时可停用静脉药物 停止静脉用药 逐渐减少剂量 避免出现症状反跳 一般硝 酸甘油减量至5ug min 硝酸异山梨酯减量至1mg h可停用 硝酸酯类药物静脉

10、应用剂量及方法 硝酸酯类药物静脉应用建议 中华内科杂志 2014 53 1 74 78 OPT SCT 020579 内容 背景 硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 硝酸酯类药物静脉应用相关问题 OPT SCT 020579 硝酸酯类静脉应用相关问题 正确处理药物疗效与耐药性的关系 疾病急性期 是否需要间断静脉用药以避免出现耐药 病情不稳定时 应主要考虑药物的有益治疗作用 持续静脉用 药 病情稳定时 应避免耐药性的问题 尽早停用静脉用药 过渡至口服间歇给药 如确需较长时间静脉应用 可通过联合用药 ACEIs 利尿剂 受体阻滞剂等 增加硝酸

11、酯剂量等减少耐药性 避免过度应用及应用不足 硝酸酯类药物静脉应用建议 中华内科杂志 2014 53 1 74 78 OPT SCT 020579 药物的联合应用及相互作用 硝酸酯类与磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类不宜与5型磷酸二酯酶 PDE5 抑制剂合用 西地那非 他达那非 伐地那非 能否与3型磷酸二酯酶抑制剂合用 尚未有研究评价 米力农 氨力农 静脉硝酸酯类与肝素的相互作用 硝酸甘油可降低肝素抗凝作用 硝酸酯类静脉应用相关问题 2 hPre infusion 0 00 1 00 2 00 3 00 4 00 5 00 4 h Brack et al Postgrad Med J 1994 70

12、100 103 GTN 16 6 ug min ISDN 33 3ug min p 0 05 PTCA后 肝素 硝酸酯静滴 OPT SCT 020579 硝酸酯类药物的不良反应 头痛 最常见 低血压 监测血压 低血压 收缩压110次 min时 应慎用 高铁血红蛋白水平升高 重度贫血患者慎用 硝酸酯类静脉应用相关问题 硝酸酯类药物静脉应用建议 中华内科杂志 2014 53 1 74 78 OPT SCT 020579 总结 硝酸酯类静脉应用是心血管急重症领域的重要治疗手段之一 硝酸酯类具有剂量依赖性的扩张静脉 小动脉 冠状动脉的作用 临床适应证包括 ACS 急性心衰 慢性心衰加重期 高血压急症以及 CABG围术期和PCI中的应用 硝酸酯静脉应用原则 低剂量起始 逐渐调整剂量至症状 体征改善 或达到血压效应 既要避免应用不足也要避免应用过度 既要考虑疗 效也要考虑耐药性 不同的硝酸酯制剂在药代动力学 制剂特点 药物相互作用 不良反 应等方面存在不同 规范合理的应用是关键 OPT SCT 020579 谢谢