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1、环境监理工作用表A1.环境监理调查和文件查阅或检查用表A1.1环境保护目标调查记录表环境监理项目部： 编号： 调查时间记录人调查人员调查方案环境保护目标详述（依次记录各环境保护目标与建设区的相对位置和距离）环境监理项目总监审查意见（备注：本标准环境监理工作用表可附页）A1.2建设项目的性质、规模、地点、生产工艺核实情况表环境监理项目： 编号： 核实时间审核人核实的依据和方法环境影响评价文件及其批复文件确定的内容设计文件确定内容核实结果及意见环境监理项目总监核实意见A1.3污染治理工艺及设备（施）设计核实情况表项目部： 编号： 项目名称所属工段设计单位环评文件设计文件核实内容工艺流程框图处理能力
2、处理效果（排放浓度、排放量）设备型号/规格设备处理效率设备（施）组成材料核实结果及意见（找出设计与环评文件要求的差异。并提出对存在问题处理方式）核实人签字环境监理项目总监签字A1.4生态保护及恢复措施设计核实情况表项目部： 编号： 核实时间核实人设计单位设计图纸编号环境影响评价文件及其批复文件确定的内容设计文件确定内容核实结果及意见环境监理项目总监核实意见A1.5污染治理工艺及设备（施）施工阶段核实情况表项目部： 编号： 项目名称所属工段设计单位环评文件设计文件施工文件施工文件核实内容工艺流程框图处理能力处理效果（排放浓度、排放量）设备型号/规格设备处理效率设备（施）组成材料核实结果及意见（找
3、出设计与环评文件要求的差异。并提出对存在问题处理方式）核实人签字环境监理项目总监签字B2.环境监理现场工作情况记录用表B2.1环境保护工程投标点位审查表时间： 环境监理人员： 投标单位名称评标打分环境保护相关资质或认证人员及装备投标文件总分B2.2施工组织设计及专项施工方案环境保护情况报审表建设项目名称： 编号； 致： 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上缴技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 环境监理审查意见：环境监理 日 期 环境监理项目总监审核意见：环境监理项目总监 日期 项目部（章）注：重
4、点提出施工平面图、环境保护设施的施工进度、污染物治理设施和施工单位环境管理体系的核实意见B2.3环境监理第一次工地会议记录会议时间会议地点会议主持记录人员参会单位：会议内容：B2.4环境监理内部技术交底记录时间地点交底人记录人员接受交底的人员签字：技术交底的主题：交底内容：B2.5施工期污染防治设（措）施实施进度表分类进度时间安排设（措）施名称时间安排应在施工活动开始前件号的设（措）施施工过程中同步实施的设（措）施施工活动结束后应及时实施的设（措）施环境监理项目总监审核：业主审核：注：在上述分解表的基础上，结合工程进度计划，绘制施工期环境影响防治设（措）施实施进度横道图。B2.6项目配套污染治
5、理工程施工进度表序号工程名称时间安排环境监理项目总监审核：业主意见：注：在上述分解表的基础上，结合工程进度计划，绘制项目配套环境保护设施实施进度横道图。B2.7施工现场污染物处理情况巡视记录表项目名称：环境监理机构巡视人员巡视日期天气情况温度巡视起始时间巡视终止时间施工单位施工内容施工场地周围环境情况施工污染产生环节（包括施工机械清洗）污染防治设施设置情况污染防治设施处理情况（处理工艺、处理规模及排放方式）巡视人员发现的问题及处理情况施工队负责人（签字）： 年 月 日巡视人员（签字）： 年 月 日B2.8施工现场污染处理设施旁站记录项目名称： 环境监理机构旁站人员旁站日期天气情况旁站起始时间旁
6、站终止时间施工单位污染处理设施施工内容旁站监理的部位或工序污染治理设施及其（回用）管网的建设情况（留影像资料）监理情况发现的问题及处理情况施工单位负责人（签字）：年 月 日旁站人员（签字）：年 月 日B2.9项目植被破坏及恢复情况统计表项目名称： 环境监理机构巡视人员巡视日期天气情况巡视起始时间巡视终止时间项目建设前生态状况（留音像资料）项目占地范围（含取弃土场、料场等于项目相关的）内古树名木数量及保护措施项目占地范围是否涉及国家保护动、植物。采取的保护措施生态恢复方案的编制情况生态恢复方案的执行情况巡视人员发现的问题及处理情况建设单位相关负责人（签字）：年 月 日巡视人员（签字）：年 月 日
7、B2.10环境保护工程材料、构配件、设备进场检查记录单工程名称： 验收日期： 序号名称规格数量生产厂家检查记录检查结果1见附表合格/不合格2345自检结果： 检查人： 年 月 日施工单位（章）：负责人（签字）： 年 月 日环境监理项目总监（签字）：年 月 日B2.11环境保护工程单项验收表工程名称设计单位施工单位项目经理（负责人）内容造价施工起止日期验收日期验收记录施工单位评定意见：项目经理（负责人）：（公章）年 月 日环境监理单位验收意见：环境监理项目总监（负责人）：（公章）年 月 日设计单位验收意见：设计责任人：（公章）年 月 日建设单位评定意见：负责人：（公章）年 月 日B2.12隐蔽工程旁站表项目部： 编号： 隐蔽工程名称旁站开始时间旁站结束时间施工单位隐蔽工程的工作内容旁站控制要点施工过程简述监理工作简述存在问题及处理情况简述旁站人员签字
