吸入麻醉(李辉)

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1、吸 入 麻 醉 南方医科大学附属小榄医院麻醉科 李辉 n吸入麻醉概述 n吸入全身麻醉作用机制 n理解吸入麻醉相关几个重要概念 n吸入麻醉药代动力学 概述 吸入麻醉是指挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸系统 吸入 抑制中枢神经系统而产生全身麻醉的麻醉方 法 n使用最早的全身麻醉方法 1846年10月16日 乙醚 麻醉 n可控 安全 有效 体内代谢分解少 n方式多样 开放吸入 低流量麻醉 循环紧闭麻醉 理想的吸入麻醉药 n 麻醉作用可逆 无蓄积 n安全范围广 n麻醉作用强 可使用低浓度 n诱导及清醒迅速 舒适 平稳 n化学性质稳定 与其他药物接触不产生毒性物质 n体内代谢率低 代谢产物无毒性 n无燃烧爆

2、炸性 n产生良好的肌肉松弛 n能抑制不良的自主神经反射 n有松弛支气管作用 n无臭味 对呼吸道无刺激作用 n对呼吸 循环抑制轻 n不增加心肌对儿茶酚胺的应激性 n对肝肾无毒性 n无依赖性及成瘾性 n无致癌及致畸性 理想的吸入麻醉药 吸入全麻的作用机制 n目前假说较多 确切机制尚未完全阐明 n吸入麻醉药结构的多样性 说明麻醉药并非作用于 单一特定的受体部位 中枢 脊髓 外周神经 n吸入麻醉剂与静脉麻醉剂 局麻药之间可能存在重 叠 n吸入麻醉药最终作用部位 可能是特定神经元的膜 蛋白 印象 吸入麻醉药抑制神经系统的兴奋性 强化神 经系统的抑制性 最小肺泡气有效浓度 MAC 定义 在一个大气压下 5

3、0 的动物在伤害性刺激不发生体 动时肺泡气中吸入麻醉药的浓度 当吸入麻醉药达 0 6MAC以上时就具有很好的意识消失和遗忘作用 因此 建议临床应用时应达到0 6MAC以上 半数苏醒肺泡气浓度 MACawake50 n半数苏醒肺泡气浓度 MACawake50 是指 50 患者对简单指令能睁眼时的肺泡气 吸入麻醉药浓度 可视为患者苏醒时脑 内麻醉药分压 大约为1 4 1 3MAC MACBAR nMACBAR是指阻滞自主神经反应时的肺泡 气吸入麻醉药浓度 相当于1 7MAC 七 氟烷的MACBAR为2 2MAC MAC特点 n 为效价强度 镇痛ED50 n可反复 频繁 精确测定 反映脑内分压 n量

4、效曲线陡 1 3 MAC ED95 常用 n各吸入全麻药入MAC 相加 n种属 性别 昼夜 甲状腺功能 刺激种类 麻醉持续时间以及PaCO2和PaO2的轻度变化均不 影响MAC n而年龄 妊娠 体温 联合用药等影响之 MAC用途 n n 1 1 反映脑内全麻药分压反映脑内全麻药分压 n n 2 2 比较吸入全麻药的强度比较吸入全麻药的强度 n n 3 3 了解药物相互作用了解药物相互作用 n n 4 4 可定出可定出 清醒清醒MACMAC 气管插管气管插管MACMAC n n 5 5 计算药物的安全界限计算药物的安全界限 n n 通过测定呼吸 循环抑制的通过测定呼吸 循环抑制的MACMAC 除

5、以镇痛 除以镇痛MACMAC即得即得 MAC的影响因素 n种属 刺激种类 酸碱状态 麻醉时程 性别 PH等对MAC无明显 影响 n使MAC上升的因素 体温高 不大于42 高钠 CA上升 长期 嗜酒 n使MAC下降的因素 体温低 低钠 妊娠 低O2 低Bp 老年人 CA下降 术前服镇静药 术前大量饮酒 某些药物 0 65MAC1 0MACMACawakeED952MAC 恩氟烷烷1 091 680 672 203 36 异氟烷烷0 751 160 461 512 32 氧化亚亚氮65 0101 041 0131 0202 0 七氟烷烷1 111 710 682 223 42 常用麻醉药的MAC

6、ED95 及MACawake值 麻醉环路 n麻醉环路 环路的容积一 般为7L 包括 3L的气囊 2L 的二氧化碳吸 收装置 2L的 螺旋管及其附 件 吸入麻醉药转运 新 鲜 气 血 挥 发 器 环 路 肺 组 织 脑 病人 呼气枝 吸气枝 排出气 0 8L min MV 6L min Fi 1 F1 1L min VD 6 新鲜气 RF 5L min FA 0 供应 挥发器浓度 新鲜气流量 呼出气浓度 稀释 环路内容积 运离 吸呼浓度差 通气量 漏气和泄气 呼出气浓度 影响吸入浓度的因素 吸入气麻醉药浓度 FINS 在上升过程中接近吸入 浓度 FINF 的速度取决于气体流量和环路容积 吸入气麻

7、醉药浓度影响因素 n影响吸入气麻醉药浓度的因素 n忽略呼吸回路的漏气 钠石灰对吸入麻 醉药的吸收和降解 以及呼吸死腔等因 素后影响Fi的主要因素有 1 挥发罐的开启刻度 2 新鲜气流量 3 FA的大小 4 每分钟通气量 吸入气浓度简化模型公式 n 新鲜气流量 挥发罐开启浓度 重吸入流量 呼气浓度 吸入气浓度 每分通气量 重吸入流量 每分通气量 新鲜气流量 n新鲜气流量 每分通气量时 新鲜气流量按每分通气量计算 注 挥发罐开启浓度并不等同于吸入气浓度 方程是个简化模型 有助于理解 吸入气体浓度的实际过程较复杂 主要的误差来源应该 为 1 麻醉机风箱的类型 2 实际排出的气体为新鲜气体 与重吸入气

8、体的混合物 3 氧气被消耗 呼出的CO2被钠石灰吸收 4 以分钟做为计时单位 忽略了吸气与呼气的区别 即排 气阀吸气时是关闭的 5 新鲜气流量 每分通气量时 还有重复吸入 比如吸呼 比为1 2时 新鲜气流量至少要为每分通气量的3倍 且 风箱内不发生气体混合的情况下 重吸入量才有可能为 零 加深麻醉 n1 加深麻醉 使Fi FA 1 将吸入麻醉药挥发罐刻度开大 2 将新鲜气流量 每分通气量之比加大 n例1 1 男 50kg VT 0 5L R 12 次 min MV 6 0 L min 开始吸入异氟 烷 FGF 1 L min VD 1 15 异氟烷Fi 1 x 1 15 5x 0 6 0 19

9、 显然 低流量和低刻度对加深麻醉没有 什么作用 n例1 2 同一病人 假如一开始就将挥 发罐开至5 而其他参数不变 则 异氟烷Fi 1 x 5 5 x 0 6 0 83 加大挥发罐开启刻度能增加Fi 加深麻醉 但使用低流量时 即使将挥发罐开启 到最大 加深麻醉的效果仍不显著 n例1 3 同一病人 如果一开始就将新 鲜气流量调为每分钟6L或更大 挥发罐 开启至5 异氟烷Fi 6 x 5 0 x 0 6 5 可见要迅速加深吸入麻醉 在开大挥发 罐的同时 使用高流量新鲜气也是重要 的 例2 男 10Kg VT 0 1L R 20 min MV 2 0L min FL 1 0L min VD 5 0

10、异氟烷Fi 1 x 5 1 x 0 2 2 5 通过比较例1 2和例2 可见通过调节新鲜 气流量来调控Fi的实质是要调节新鲜气流 量 每分通气量之比值 减浅麻醉 n 与加深麻醉相似 但方向相反 减浅 麻醉可通过下列两个方法实现 1 将挥发罐关小或关闭 2 将挥发罐关闭 同时将新鲜气流量 加大 n例3 1 50kg VT 0 5L R 12次 分 MV 6 0 L 分 吸5 异氟烷已三小时 现FL 0 5L min FA 2 0 再经10 分钟手术完成 需减浅麻醉 若只关闭 挥发罐 则 异氟烷Fi 0 5 x 0 5 5 x 2 6 1 83 可见关闭挥发罐可 使麻醉减浅 Fi 1 平衡时 麻醉

11、药在脂肪中的浓度 血液 n组织血分配系数越大 组织内分压上升越慢 n2 组织的局部血流量 影响甚大 n血流量越大 组织摄取越快 分压上 升越快 脑血管丰富 麻醉药进入脑 组织非常迅速 n3 动脉血与组织内麻醉药的分压差 n弥散到组织内的速度与分压差成正比 影响吸入麻醉深度调节的因素小结 脑 挥发器浓度 新鲜气流 环路容积 通气量 功能残气量 第二气体 肺血流 心排 分流 低容 血气分配系数 脑血流 麻醉效能 MAC 脑功能 年龄 脑抑制药 麻醉时间 组织蓄积 影响从肺消除的因素影响从肺消除的因素 vv肺通气量肺通气量 vv组织血流量组织血流量 vv全麻药的血全麻药的血 气 组织气 组织 血分配

12、系数血分配系数 以以肺通气量肺通气量最重要最重要 组织群 n根据组织的灌注和溶解度特性 即维持动 静脉血麻 醉药分压差时间的特性 将全身组织分为4个组织群 VRG 脑 心 肝 肾 MG 肌肉 FG 脂肪 VPG 肌腱 软 骨 占体重 10502020 占心排量 751960 血流量70 mL 100 mL min 8min 脑 心 肝 肾 肌肉脂肪 血流量3mL 100mL min 4h 血流量极少 30h 七氟烷或氟烷 吸入麻醉的苏醒 n新鲜气流量和通气量 关闭挥发罐 还需要加大新 鲜气流量 n麻醉药种类 n吸入麻醉维持时间 n其他药物 麻醉方法作用 n体温 n疼痛刺激 病人 呼气枝 吸气枝

13、 排出气 0 8L min MV 6L min Fi 1 7 F1 1L min VD 0 新鲜气 RF 5L min FA 2 关闭挥发器 新鲜气 1 L min 病人 呼气枝 吸气枝 排出气 4 8L min MV 6L min Fi 0 34 F1 5L min VD 0 新鲜气 RF 5L min FA 2 关闭挥发器 新鲜气 5 L min 麻醉机及通气系统 n麻醉机是集实施吸入全身麻醉 供氧 进行辅助或 控制呼吸 提供相关监测为一体的仪器设备 是麻 醉科必备的基础设备 n全能型 普及型 轻便型 n高流量麻醉机 低流量麻醉机 n成人型 小儿型 兼用型 麻醉机及通气系统 吸入方法大气吸

14、入吸气通向大气呼气再吸入储储气囊CO2吸收罐导导管活瓣 开放式 无再吸入式 2个 半开放式 2个 半紧闭紧闭式 2个 密闭闭式 2个 麻醉通气系统 n麦氏 Mapleson 通气系统 按照新鲜气流量 管道 面罩 储气囊及排气阀的安 装位置不同 分为六型 n贝因 Bain 系统 为麦氏D型改良而来 自主呼吸时 新鲜气流量大 于1 5 2倍分钟通气量 可避免CO2重吸收 控制呼 吸时 成人使用70ml kg min的新鲜气流量可维持 CO2分压再正常范围 n循环回路系统 麻醉机及通气系统 吸入全麻技术 与回路外空气的关系 与呼出气 的关系 钠钠 石 灰罐 气体实际应实际应 用 吸气呼气 开放法空气

15、进进入排向空气无重复吸入无氧气麻醉面罩 半开放法 部分空气进进入 全部排向空气无重复吸入无氧气 Mapleson系统统 半紧闭紧闭 法无空气进进入部分排向空气 部分重复吸入有 O2 N2O 循环环 来回式系统统 紧闭紧闭 法无接触无接触全部重复吸入有 O2 N2O 循环环 来回式系统统 吸入麻醉按通气系统分类 n中 高流量 新鲜气流量 1L min n低流量 新鲜气流量 1L min 低流量麻醉 新鲜气流量 1L min 最低流量麻醉 新鲜气流量 0 5L min 紧闭回路麻醉 新鲜气流量与机体的摄取量和需要 量相等 为0 2 0 25L min 吸入全麻技术 低流量吸入麻醉 n麻醉药的消耗与麻醉方式 新鲜气流量 麻醉持续时 间有关 现代吸入麻醉基本以低流量重复吸入麻醉为 主 n技术设备要求 供气系统 气体流量计 挥发罐 麻醉系统 CO2吸收装置 呼吸器 吸入全麻的实施 n麻醉前处理 n诱导 n维持 n苏醒及恢复 具体实施规范参照 吸入麻醉操作规范专家 共识