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1、第五章 第五节 心脏检查 第二篇 体格检查 1 教学重点 1 能比较准确地叩出心界 掌握瓣膜听诊区位置 2 掌握S1与S2产生的机理 鉴别要点 3 熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义 正确掌 握其听诊要点 并能辩别收缩期及舒张期杂音 4 熟悉常见心律失常的特点 心动过速 心动过缓 过早博动 心房颤动 5 掌握血压测量方法 2 一 心脏视诊 二 心脏触诊 三 心脏叩诊 四 心脏听诊 教学内容 3 一 心脏视诊 4 一 心脏视诊内容 一 胸廓畸形 二 心尖搏动 三 心前区搏动 5 一 胸廓畸形 1 心前区隆起 RV肥大 先心病 MS 大量心包积液 R2 A弓动脉瘤 升A扩张 2 扁平胸 假性心脏增大
2、 3 鸡胸 漏斗胸 脊柱畸形 肺心病 L345 6 二 心尖搏动 1 概念 心脏收缩时心尖向前冲击前胸壁形成 2 正常 第5肋间左锁骨中线内0 5 1 0cm 范围D2 0 2 5cm 3 心尖搏动移位 生理因素 体位 体型 RV大 向左 LV大 向左下 双室大 向左下 先天右位心 纵隔移位 横膈移位 心脏本身 心外因素 病理因素 7 二 心尖搏动 4 心尖搏动强度与范围的改变 胸壁厚 乳房垂 肋间隙窄 减弱 胸壁薄 肋间隙宽 运动 激动 增强 高热 贫血 甲亢 心肌肥厚 增强 扩张心肌病 AMI 心包积液 5 负性心尖搏动 粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连 重度右室肥大 生理 病理 减弱
3、8 三 心前区搏动 1 L34 RV肥大 2 剑突下 消瘦者 腹主A或心脏垂位时RV搏动 右心室肥厚 腹主A瘤 3 心底部 L2 肺动脉扩张或肺动脉高压 青年人 R2 主动弓动脉瘤或升主动脉扩张 鉴别 呼吸 指触 9 二 心脏触诊 10 二 心脏触诊 1 方法 2 内容 心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感 11 一 心尖搏动及心前区搏动 1 心尖区抬举性搏动 左心室肥厚的体征 心尖区徐缓 有力的搏动 可使手指尖 端抬起且持续至S2开始 2 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动 右室肥厚 12 二 震颤 1 定义 2 机制 血液 狭窄口径或异常方向流动 涡流 瓣膜 血管壁或心腔壁震动 胸壁 3 注意
4、部位 时期 4 临床意义 器质性心脏病 先天性心血管病 狭窄性瓣膜病 严重关闭不全房室瓣 13 14 v心前区震颤的临床意义 部位时相病变 R2收缩期AS L2收缩期PS L3 4收缩期室间隔缺损 L2连续性动脉导管未闭 心尖区舒张期MS 心尖区收缩期重度MI 15 三 心包摩擦感 1 产生机制 急性心包炎 心包膜纤维素渗出 心脏 收缩时脏层与壁层摩擦 震动 胸壁 2 特点 心前区或L3 4清晰 双期出现 收缩期 前倾位 呼气末明显 16 三 心脏叩诊 17 三 心脏叩诊 1 目的 确定心界大小和形状 2 方法 体位 板指 3 顺序 4 正常心浊音界 5 浊音界各部的组成 6 心浊音界改变及临
5、床意义 18 5 心浊音界各部的组成 19 4 正常心浊音界 右界 cm 肋间左界界 cm 2 3 2 3 2 3 3 5 4 5 3 4 5 6 7 9 左锁骨中线距胸骨正中线8 10cm 20 6 心浊界改变及临床意义 1 心外因素 心界移向健侧 大量胸水 气胸 心界移向患侧 胸膜粘连 肥厚 肺不张 心脏横位 心界向左大 大量腹水 巨大肿瘤 2 心脏本身因素 LV大 左下大 靴型心 主A型心 AI和高心病 左房大 心腰饱满 梨型心 MS 二尖瓣型心 21 靴 型 心 和 梨 型 心 22 心 包 积 液 23 24 25 26 6 心浊界改变及临床意义 左右室大 普大型 见 扩张型心肌病
6、RV大 向左大 见于 肺心病 M S 心界随体位改变 坐位 三角形烧瓶样 平卧位 心底浊音界增宽 升主A瘤或主A扩张 R1 2肋间增宽 心包积液 27 四 心脏听诊 28 四 心脏听诊 一 心脏瓣膜听诊区 二 听诊顺序 三 听诊内容 29 一 心脏瓣膜听诊区 1 定义 2 听诊区 5个 二尖瓣区 M 心尖 肺A瓣区 P L2 主A瓣区 A R2 主A瓣第二区 E A2 L3 三尖瓣区 T L4 5 30 二 听诊顺序 逆时针顺序 M P A E T 三 听诊内容 二率 律四音6项 心率 心律 心音 额外 心音 杂音 心包摩擦音 31 v1 心率 心搏次数 min 成人 60 100次 min
7、3岁 100次 min 异常 成人 100次 min 婴幼儿 150次 min 心动过缓 60 次 min 正常 心动过速 32 2 心律 心脏跳动的节律 正常人 基本规则 吸气 心率增快 呼气 减慢 最常见的心律失常 期前收缩 规则心律基础上 突然提前出 现一次心跳 其后有一 长间歇 心房颤动 心律绝对不齐 S1强弱不等 短绌脉 见于 MS 高血压 CHD 甲亢 窦性心律不齐 青年人 33 3 心音 4个 S1 S2 S3 S4 4个心音产生机制及标志意义 S1和S2鉴别 S1音调较S2低 时限较长 心尖区最响 S2时限较短 心底较响 S1 S2 S1 S1与心尖和颈A的向外搏动同步 心尖难
8、区分时 先听心底再移向心尖 34 3 心音 4个 S1 S2 S3 S4 心音的改变及临床意义 MS 高热 贫血 甲亢 大炮音 完全房室阻滞 S1 MI AI 心肌炎 心肌病 心衰 S1强弱不等 AF 完全房室阻滞 S1 35 3 心 音 S2强度变化 青少年P2 A2 成年P2 A2 P2 A2 老年P2 A2 qS2 高血压 AS A2 MS 房缺 室缺 P2 qS2 低血压 AS PS q正常 36 心音性质的变化 v钟摆律或胎心律 心肌严重病变 S1 失去原有性质 S2 S1和S2相似 单音 律 心率增快 收缩期与舒张期几乎相等 听诊时似钟摆声 v意义 病情重 大面积心梗和重症心肌炎
9、37 M T AP 心音的分裂 v定义 S1或S2两个主要成分之间间距延长 听诊时闻及其分裂为两个声音 正常 T较M延迟关闭0 02 0 03S P较A迟 0 03S 听诊时不易分辨 S1分裂 心室电或机械活动延迟 三尖瓣明显 迟于二尖瓣 见于 完全右束支阻滞 肺动脉高压 38 A P AP S2 分 裂 1 生理性分裂 2 通常分裂 3 固定分裂 4 逆分裂 39 S2 分 裂 1 生理性分裂 深吸气末 胸腔负压增大 右室回心量增多 右室排血时间延长 肺A瓣关闭迟于主A 瓣 青少年常见 2 通常分裂 最常见 v完全右束支阻滞 PS MS vMI 室间隔缺损 左室射血时间减少 主A瓣提 前关闭
10、 40 S2 分 裂 3 固定分裂 指S2分裂不受吸气和呼气影响 两个 成分时距较固定 见于 先天性房缺 4 反常分裂 逆分裂 主A瓣关闭迟于肺A瓣 吸气时分裂变 窄 呼气时变宽 见于 完全左束支阻滞 AS 重度高血压 41 42 4 额外心音 v定义 指正常心音之外听到的附加心音 与心脏杂 音不同 多病理性的 1 舒张期额外心音 在S2之后 与S1 S2组成 奔马律 开瓣音 心包叩击音 肿瘤扑落音 2 收缩期额外心音 出现在S1之后 收缩早期喷射音 收缩中晚期喀喇音 人工瓣膜音 人工起搏音 3 医源性额外心音 三音律 43 额 外 心 音 病理性 第三心音 第四心音 开瓣音 心包 叩击音 其
11、他 奔马律 收 缩 期 舒 张 期 喀喇音 4444 舒张期额外心音 1 奔马律 概念 于S2之后额外心音 心率快时与原 有S1 S2组成类似马奔跑时的蹄声 临床意义 心肌严重损害 舒张早期奔马律 S1 S2 病理 性S3 最常见 舒张晚期奔马律 S4 S1 S2 种类 45 奔马律奔马律 gallop rhythm gallop rhythm S1 S2 S1 S2 S3 奔马律 S4 奔马律 4646 v舒张早期奔马律 S1 S2 病理性S3 机制 V舒张期负荷 心肌张力和顺应性 心室舒张时血液充盈 室壁振动 分类 左室奔马律 占多数 心尖区 右室奔马律 剑下或胸骨右缘 听诊特点 调低 响
12、弱 于S2之后 似马跑声 与生理性S3区别 见于儿童 心率不快时 意义 严重心衰 心梗 心肌病 47 舒张晚期奔马律 增强的S4 S1 S2 机制 心室舒张末期压力 顺应性 心房克服心室阻力而加强收缩 异常心房音 听诊部位 心尖内侧 意义 阻力负荷重 肥厚心肌病 高心病 AS CHD v重叠奔马律 四音率 舒张早 晚期奔马律重叠 出现 见于心肌病 心衰 48 重叠性奔马律重叠性奔马律 summation gallop summation gallop S1 S2 S3 S4 S1 S2 演示4949 舒张期额外心音 v开瓣音 二尖瓣开放拍击音 听诊特点 心尖内侧 S2后0 07S 调高 短促
13、响亮 清脆 呈拍击样 发生机制 MS时 舒张早期血液入左室 弹性 好的瓣叶迅速开放后又突然停止 临床意义 二尖瓣瓣叶弹性 活动尚好 是二尖瓣分离术适应症参考条件 50 舒张期额外心音 v心包叩击音 机制 心包增厚致心室舒张过程被迫骤 然停止 室壁振动 听诊部位 胸骨下段左缘 听诊特点 S2后0 09 0 12S 较响而短促 临床意义 缩窄性心包炎 51 舒张期额外心音 v肿瘤扑落音 机制 黏液瘤在舒张期随血流入左室 碰 撞房室壁和瓣膜 瘤蒂柄突然紧张振动 听诊部位 心尖或L3 4 听诊特点 S2后0 08 0 12S 随体位改变 临床意义 左房黏液瘤 52 收缩期额外心音 1 收缩早期喷射音
14、喀喇音 扩大的肺A或主A在心室射血时动脉壁振动 肺A 主A阻力增高下半月瓣叶用力开启 狭窄的半月瓣叶在开启时突然受限产生振动 听诊 爆裂音 高调短促清脆 S1后0 05 0 07S 心底部最清 吸气减弱 肺A收缩期喷射音 肺A高压 扩张 PS 房室缺 主A收缩期喷射音 高血压 A瘤 AS AI等 机制 种类 53 收缩期额外心音 2 收缩中晚期喀喇音 听诊特点 短促清脆 如关门落锁Ka Ta样音 中 期0 08S 晚期过0 08S 心尖内侧清 随体位变 机制 房室瓣 多二尖瓣 在收缩中晚期脱入左 房 引起张帆样音响 见于二尖瓣脱垂 临床意义 二尖瓣脱垂致MI 可伴收缩晚期杂音 收缩中晚期喀喇音
15、 收缩晚期杂音 二尖瓣脱垂综合征 54 收缩期额外心音收缩期额外心音 又称为收缩期喀喇音 它有收缩早期和收缩中晚又称为收缩期喀喇音 它有收缩早期和收缩中晚 期之分 期之分 S1S1 杂音 S2 杂音 S2 5555 5 心脏杂音 56 复习 心脏血液动力学 左心室 主A 右心室 肺A 左心房 左心室 右心房 右心室 血液 左房 左室 主动脉 全身各器官 上下腔静脉 右心房 右心室 肺动脉 肺毛细血管 肺静脉 左心房 主A瓣 肺A瓣 二尖瓣三尖瓣 57 v5 心脏杂音 1 定义 在心音和额外心音之外 心脏收缩和舒 张时血液在心脏或血管内产生湍流 室壁瓣膜 或血管壁振动 异常声音 2 机制 血流加
16、速 瓣膜口狭窄 异常血流通道 瓣膜关闭不全 心腔异常结构 大血管瘤样扩张 58 59 v5 心脏杂音 3 杂音特性和听诊要点 最响部位和传导方向 时期 收缩期 舒张期 连续性 双期杂音 性质 强度和形态 体位 呼吸及运动的影响 60 1 杂音的最响部位 某瓣膜听诊区最响 提示该瓣膜有病变 心尖区 二尖瓣病变 L2R2 主肺A瓣 L34 室缺 L2 动脉导管未闭 MI 左腋下 AS 颈部 MS 局限 不传导 2 杂音的传导方向 杂音听诊要点 61 3 心动周期中的时期 收缩期 早 中 晚 全期 器质性和功能性 MI 全收缩期杂音 遮盖S1 舒张期 早 中 晚 全期 多器质性 MS 舒张中 晚期杂音 连续性 双期 性质一致 动脉导管未闭 双期性 性质不同的杂音 不连续 MI并MS 杂音听诊要点 62 杂音听诊要点 4 杂音性质 音调 柔和 功能性 粗糙 器质性 音色 吹风样 隆隆样 机器样 叹气 MS 心尖区舒张期隆隆样杂音 MI 心尖粗糙吹风样全收缩期杂音 AI A2听诊区舒张期叹气样杂音 63 杂音听诊要点 5 强度与形态 Levine分级 6级 递增型 MS 递减型 AI 递增递减型
