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1、1动脉粥样硬化中医辩证论治研究进展【关键词】 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(Atherosclerosis，As )是心脑血管病的主要病理基础，目前关于 As 的病因较一致的看法是，由损伤、炎症、免疫功能障碍三者相结合作用的结果。西医对 As 的治疗手段虽有了长足发展，但一些副作用和复发率及致死率仍居高不下。中医对 As进行辨证论治，可以发挥中医药复方全面调节机体机能和多途径、多环节、多靶点干预的优势,通过调血脂、抗氧化、保护 EC 功能、抗血小板粘附聚集、抗血栓及抗 SMC 增殖等,全面干预 As 的发生、发展，弥补了西医治疗的不足。近年来祖国医学治疗 As 取得了一定进展,本文就此做一综述。1
2、 中医对的 As 总体认识As 的临床表现, 可涉及祖国医学“眩晕” 、 “头痛” 、 “健忘” 、 “痴呆” 、 “中风” 、 “胸痹” 、 “真心痛” 、 “厥心痛” 、 “痰饮” 、 “水肿”等病症。其病理机制中,痰、瘀、毒是实体要素，而这些要素的产生是脏腑功能失调的结果，传统中医根据辩证经验认为 As 的产生与脾、肾、肝三脏关系最为密切。因此，祖国医学在重视 As 从痰、瘀、2毒论治的同时，更注重把 As 放在脾、肾、肝等“脏腑失调”这个复杂的”关系网”中，从相互作用的矛盾关系上来认识 As 的发病机制和辨治规律，从而进行有效的辨证论治。2 中医在 As 的辨证论治上的研究进展2.1
3、补肾祛瘀化痰法肾主津液，对津液的贮存、分布、利用及津、液、精、血之间的转化起主导作用。中年以后肾元亏虚，精气渐衰。若肾阳虚，则水不生土，衍生痰浊；肾阴虚，更可火化热生，炼液为痰，痰浊壅塞脉道，血滞成瘀。痰瘀互结，着于血脉，交结凝聚，即形成粥样斑块。针对于此，应从治肾入手，以调节阴阳平衡，稳定机体内环境；同时还需通过消痰化瘀，祛除病理产物，阻止或逆转其实质性病理改变。研究表明补肾祛瘀化痰法具有调脂、抗氧化、抗血栓、改善血液流变学、抑制平滑肌细胞增殖等综合的抗 As 的作用1。益寿调脂片是名中医朱秉匡经验方,经临床和实验观察发现,能显著降低高脂血症患者及实验性高脂血症大鼠和家兔血脂,提高 As 家
4、兔 SOD 活性和 NO 水平,降低 MDA 水平,减少主动脉斑块,作用优于舒降之2。研究证实,补肾护脉方能降低实验性 As 家兔的血脂, 降低主动脉内膜中斑块总面积、斑块最大厚度、内膜与中膜厚度比值,抑制肝细胞脂变程度和减轻心肌内小 As 的严重度；临床研究证实,补肾护脉胶囊3改善 As 患者自觉症状有效率为 70%, 降低 TG 最为显著, 提高HDL3。温肾回阳方四逆汤可明显缩小主动脉内膜脂质斑块面积,降低血清 TC、TG、LDLC 、apoB 及 ET 和 MDA 浓度,提高血清NO 水平、apoA 含量与血浆 SOD 活性,从而起到抗 As 作用4 。2.2 健脾消痰化瘀法As 多见
5、于中老年人，这些人群脾的“内运化”功能减弱，散精不利，阴阳失衡，对原系水谷精微之血脂，易化生为痰浊，正如证治汇补所言：“脾虚不运清浊，停滞津液而为痰生” ，痰流滞于血脉，则形成痰瘀交结证。故论治 As 要从健脾消痰、活血化瘀入手。研究证实健脾消痰化瘀方(人参 、茯苓 、酒大黄 、山楂 、水蛭)可降低血清 TC、TG。升高高密度脂蛋白(HDLC) ，减少血清LPO 含量，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)的活力,以达到降脂、保护动脉内膜免遭自由基损伤、抑制 As 斑块的作用5。赵学军等6证实理脾化痰方能阻抑早期 As 的形成, 观察组主动脉内膜相对厚度小于模型组，VSMCski267 的表达率和凋
6、亡的 VSMCs 阳性率均低于模型组。2.3 疏肝理气泻浊法肝主疏泄，气血津液的运行、脾精的运化等均依赖于肝气的畅达。4若肝失疏泄，气机不畅，则津血输布代谢失常。可化生痰浊、瘀血。As 是痰瘀同病，其病理过程与肝失疏泄密切相关。基于此，论治As，在强调痰瘀同治的同时，要重视疏肝调肝药物的配伍应用。疏肝调血方对实验性 As 病变模型具有调整血脂蛋白，减少动脉壁厚度及 As 面积；调节血清钙离子及环核苷酸的比值；显著降低血管平滑肌细胞内 LPO 含量。明显提高 SOD 的活性等作用，从而使 As病变减轻或趋向静止79。另有学者认为，痰瘀阻滞、肝气虚衰是 As 的主要病机之一，有逐瘀化痰通络、暖元温
7、肝作用的血脉舒，可有效地降低 TC、LDLC 及载脂蛋白 B 提高血 SOD 含量，降低LPO，调整血栓素与前列环素的平衡，减少主动脉内膜粥样斑块面积、内膜厚度及组织学的异常改变10。王学岭等11应用调肝导浊汤观察体外培养肝细胞膜 LDL 受体 mRNA 水平,发现肝细胞膜LDL 受体水平增加不仅超过未用药的高脂血清培养组, 而且高于正常组, 中药的作用强于高脂负荷引起的负反馈调节。提示调肝导浊中药可能直接作用于肝细胞 LDL 受体基因,或影响基因表达某个环节而使转录增加,通过诱导肝细胞 LDL 受体基因表达而降血脂,从而发挥抗As 作用。2008 年 2 月张卫娜等：动脉粥样硬化中医辩证论治
8、研究进展第1 期 2008 年 2 月河北北方学院学报（医学版）第 1 期 2.4 祛痰化浊法5导致 As 的首要因素是血脂过高，脂质代谢失调，而高脂血症根据其临床表现，可归属于中医学痰浊、痰瘀之范畴。渊源于黄帝内经的膏脂学说是中医认识本病的重要理论依据 。 灵枢卫气失常论曰：“人有脂有膏，有肉” ，而若脂膏过多则有形体变化，此内经称为“膏人” 、 “脂人” ，少则“体无膏泽” 。膏脂与津液同源，是津液之稠浊者，并能化入血中。若摄入过多，利用、排泄失常，均可使血液变稠而为痰浊。结合微观研究分析，低密度脂蛋白(LDL)升高是 As 最主要的致病因素之一。有报道提示：痰证病人的抗氧化能力显著降低，
9、体内氧化修饰的 LDL 明显升高12。另有报道显示冠状动脉粥样硬化性心脏病痰浊型患者，血清总胆固醇(Tc)、三酰甘油 (TG)，以及 LDL 等含量均明显高于非痰浊型患者和正常人(P0.01)而且 As 性指数与痰浊型呈显著正相关13。近数十年来临床广泛应用复方陈皮苷、泽泻降脂片、白金降脂丸治疗高脂血症、冠心病，以治痰的手段达到降脂祛浊的目的。药理研究亦表明，化痰方药在降低 TC、LDL 和对抗脂斑形成方面具有显著作用14；涤痰汤具有促进脂质排泄的作用15。2.5 活血化瘀法As 的发生发展，以动脉壁内皮细胞 (EC)损伤为始动因素，血小板黏附聚集、释放生物活性物质和平滑肌细胞(SMC)增殖为
10、主要环节，脂质浸入，动脉壁弹性纤维破坏，引起动脉管腔狭窄为病理结6局。这些病理改变属于中医学“瘀血”的范畴。有研究表明，以血瘀为主的冠心病患者，冠状动脉均有器质性病变，冠状动脉造影显示显著冠状动脉狭窄的比例高达 94%16。有人对 73 例冠心病患者进行辨证分型，并与冠状动脉造影所见进行对比分析后指出，73例冠心病患者中均有不同程度的血瘀表现，冠状动脉血管病变支数越多，狭窄程度越重17。近年的研究也证实，活血化瘀方药防治As，有调脂、抑制 SMC 增殖、抑制血小板功能及调节前列腺素 I/血栓素 A 平衡、保护 EC、抑制脂质过氧化反应、抑制及消退粥样斑块等作用18 。2.6 清热解毒法毒邪作为
11、一种致病因素，有外来之毒、内生之毒之分。内生之毒常发生于内伤杂病的基础上，多由诸邪蓄积，交结凝滞而成。现代医家通过临床实践发现内毒与络脉病患密切相关，并认为毒邪瘀阻络脉正是此类病患病位深，病情重，病势缠绵难愈的机缘所在19。As 作为络脉病患与毒邪密切关联。研究表明，感染、炎症与 As 和冠心病的发生与发展具有一定的相关性，慢性潜在性的感染诱导多种细胞因子的产生、黏附因子的表达，可能是刺激 As 炎症反应的始动因子之一20 。感染、炎症在一定程度上反映了毒邪的病理变化，也可以说此印证了毒邪与 As 的相关性。毒邪的现代医学观认为：各种致病微生物可认为是中医外毒的一部分。现代医学的毒性7氧自由基
12、、兴奋性神经毒、酸中毒、微生物毒、钙离子超载、凝血及纤溶产物、微小血栓、血脂、突变细胞、自身衰老及死亡细胞、致癌因子、炎性介质和血管活性物质的过度释放等 ，均可看成是中医的毒邪，这些疾病过程中形成的“内生毒邪” ，直接影响着疾病的病理变化、预后和转归。有研究认为 As 属热毒内盛，痰瘀阻络，而选用复方莶草合剂以清热解毒、利湿通络，通过降脂，减轻脂质过氧化反应，抗炎、抑制免疫损伤等，而起到对抗 As 内皮细胞损伤的作用1。2.7 活血解毒化痰法痰浊、瘀血、毒邪三者并不是孤立存在的，而是具有密切关系。痰饮、瘀血作为津液代谢的病理产物，其本身皆能化毒为害，形成痰毒、瘀毒，且津血同源，痰瘀相关 ，毒
13、、痰 、瘀三者相互促生 ，形成恶性循环 ，以毒为引发关键，以痰、瘀为有形之病灶，从而形成痰瘀毒互结的局面21。正与现代医学因炎症而致 As 灶相合，中医对 As 的形成，概言之，正是“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结” 。对于 As 与痰瘀之间的关系， 1994 年被提出痰瘀同病这一学术观点后，现在越来越为大量的临床与实验研究证实。As 痰瘀互结证，其病理表现为高凝状态、氧自由基的损伤、高脂血症、微循环障碍及微量元素变化异常等，这些病理变化缠绵难愈就会蕴久成毒，形成痰瘀毒互结的状态。临床上依据此理论基础用滋阴清热解毒、活血化痰散结的方药组成解毒软脉方治疗 As，可显著8降低血液黏滞性，
14、调节血脂水平，减小 As 面积22。3 展望目前，As 斑块中的不稳定斑块及其引发的心脑血管事件，已引起医学界广大学者的高度重视。近年来的基础和临床研究取得了巨大成绩，但不稳定斑块的确切发病机制仍不十分清楚,临床治疗缺乏针对性、专一性。中医药治疗具有多靶点干预的优势,从中医辩证论治 As 有望在一定程度上稳定斑块，减少心脑血管事件的发生。但目前中医药对 As 病人的临床研究仍存在样本例数过少，缺乏严格随机对照，可重复性差等不足，多数临床研究缺乏与之密切相关的基础实验研究。进一步研究应按照临床药理实验管理规范和循证医学的要求，开展多中心临床研究，以便科学证明其防治 As 的疗效。同时应加强基础研
15、究，从分子水平探讨中医药干预不稳定斑块的作用机制，为从中医辩证论治 As 确定新的治疗靶向提供理论与试验依据, 从而进一步有效防治 As。【参考文献】1 祝世讷中西医学差异与交融M第 1 版北京：人民卫生出版社，2000.24992 薛源.益寿调脂片抗动脉粥样硬化的实验研究J.江苏中医，2001，22(8)：42443 郑源庞，周振鹤，龚康敏，等. 补肾护脉方对家兔实验性动脉粥样硬化各项指标的影响J. 中国实验方剂学杂志,1998,4(5):27294 黄河清，吴伟康，程超. 四逆汤抗实验性动脉粥样硬化的作用及其机制J .中国动脉硬化杂志,2000,8(4):3023045 刘彦珠，刘维琴，秦
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