《慢性肾脏病患者管理及一体化治疗ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性肾脏病患者管理及一体化治疗ppt课件.ppt（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 慢性肾脏病患者管慢性肾脏病患者管 理及一体化治疗理及一体化治疗 1 1 近期 由北京大学第一医院肾脏内科王海燕教授近期 由北京大学第一医院肾脏内科王海燕教授 牵头的牵头的 中国慢性肾脏病流行病学调查中国慢性肾脏病流行病学调查 结果于最近在结果于最近在 著名医学刊物著名医学刊物 柳叶刀柳叶刀 上刊出 研究结果显示 我上刊出 研究结果显示 我 国成年人群中慢性肾脏病的患病率为国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10 8 10 8 据此 据此 估计我国现有成年慢性肾脏病患者估计我国现有成年慢性肾脏病患者1 21 2亿人 亿人 慢性肾脏病 慢性肾脏病 CKDCKD CKDCKD是世界性公共健康问题是世界
2、性公共健康问题 2 2 全球透析全球透析人群及透析费用的人群及透析费用的增长趋势增长趋势 3 3 我国现有尿毒症病人总数我国现有尿毒症病人总数 超过超过200200万万 CKDCKD早期患病率是早期患病率是 ESRDESRD患病率的患病率的 100100倍倍 4 4 慢性肾脏病慢性肾脏病 CKD CKD 的定义的定义 n n 肾损害肾损害 3 3个月个月 血血 尿成分异常尿成分异常 影像学检查异常影像学检查异常 病理学检查异常病理学检查异常 n n 肾小球滤过率肾小球滤过率 60ml min 1 73m 60ml min 1 73m 2 2 3 3个月 个月 肾脏的结构和功能损害超过3个月 N
3、KF Am J kidney Dis 2002 39 S1 246 NKF Am J kidney Dis 2002 39 S1 246 5 5 CKDCKD的分期的分期 分期分期 描述描述 GFRGFR ml min 1 73m ml min 1 73m 2 2 1 1 肾脏损伤 肾脏损伤 GFRGFR正常或增加正常或增加 9090 2 2 肾脏损伤 肾脏损伤 GFRGFR轻度下降轻度下降 60 8960 89 3 3 GFRGFR中度下降中度下降 30 5930 59 4 4 GFRGFR严重下降严重下降 15 2915 29 5 5 ESRD ESRD 终末期肾病终末期肾病 15 15
4、或透析 或透析 6 6 n n 肾脏有强大的储备功能 早期损害不易出肾脏有强大的储备功能 早期损害不易出 现临床症状 但当临床出现肾脏损害及合并症现临床症状 但当临床出现肾脏损害及合并症 时 肾脏损害往往难以逆转 因此当今对时 肾脏损害往往难以逆转 因此当今对CKDCKD 治疗的认识也重点由疾病的诊断及肾病的特殊治疗的认识也重点由疾病的诊断及肾病的特殊 治疗阶段向重视治疗阶段向重视疾病早期发现 及时的干预疾疾病早期发现 及时的干预疾 病的进展 有效地预防合并症病的进展 有效地预防合并症的方向发展 的方向发展 7 7 CKDCKD的一体化治疗的一体化治疗 integrated integrate
5、d therapytherapy 指对CKD有一个合理 有效的整体计划 包括病人教 育 疾病的早期诊断 积极有效地治疗原发病 预防并 发症 保护残余肾功能 延缓病情发展 适时开始肾脏 替代治疗 RRT 目的 使CKD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复 其劳动能力 8 8 一 一 改变生活方式 预防改变生活方式 预防CKDCKD的发生的发生 坚持低盐 清淡饮食坚持低盐 清淡饮食 平衡膳食 不暴饮暴食增加肾脏负担平衡膳食 不暴饮暴食增加肾脏负担 适当多饮水 不憋尿适当多饮水 不憋尿 坚持体育锻炼 控制体重坚持体育锻炼 控制体重 避免感冒 咽喉 扁桃体有炎症时积极治疗 防止链避免感冒 咽喉 扁桃体有
6、炎症时积极治疗 防止链 球菌感染诱发肾脏疾病球菌感染诱发肾脏疾病 戒烟 避免酗酒戒烟 避免酗酒 避免滥用药物避免滥用药物 9 9 二 二 及时并早期诊断及时并早期诊断CKDCKD 普及肾病知识 提高临床医生对肾病及可能引起肾脏普及肾病知识 提高临床医生对肾病及可能引起肾脏 损害疾病的认识 一旦诊断损害疾病的认识 一旦诊断CKDCKD 应转诊到肾病专科进行治 应转诊到肾病专科进行治 疗 疗 北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医生进行问卷调查北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医生进行问卷调查 68 9 68 9 的医生认为患者在的医生认为患者在RRTRRT前看过肾科医师的不足前看过肾科
7、医师的不足50 50 首次看 首次看 病时 病时 24 8 24 8 已经达到已经达到CKD5CKD5期 肾功能正常者仅期 肾功能正常者仅33 33 由此可见 在 由此可见 在 我国肾脏病被延误诊断及治疗的现象非常普遍 我国肾脏病被延误诊断及治疗的现象非常普遍 1010 CKDCKD高危人群高危人群 慢性肾脏病高危人群主要包括慢性肾脏病高危人群主要包括高血压高血压 病人病人 糖尿病患者 糖尿病患者 6565岁以上老年人岁以上老年人 长期服用肾毒性药物者长期服用肾毒性药物者以及有以及有慢性肾脏病慢性肾脏病 家族史者家族史者 1111 早期转入专科就诊的优点早期转入专科就诊的优点 残余肾功能残余肾
8、功能 肌酐清除率肌酐清除率 ml min ml min 适时透析适时透析 2525 3030 2020 1010 1515 5 5 0 0 早期转诊早期转诊 晚期转诊晚期转诊 1212 慢性肾脏病的相关检查慢性肾脏病的相关检查 n n 蛋白尿的评价 指南蛋白尿的评价 指南5 5 n n 血尿的评价 指南血尿的评价 指南6 6 n n 其他表明肾损伤的指标 指南其他表明肾损伤的指标 指南6 6 n n 影像学检查异常 指南影像学检查异常 指南6 6 1313 成人蛋白尿的筛查成人蛋白尿的筛查 n n 可用任何时间的尿 但随机清晨尿最好可用任何时间的尿 但随机清晨尿最好 n n 使用白蛋白特异性试
9、纸条使用白蛋白特异性试纸条 n n 如果阳性应当在如果阳性应当在3 3月内进行尿蛋白定量月内进行尿蛋白定量 n n 如果如果间隔间隔3 3月两月两次尿蛋白阳性 可诊断慢性肾脏次尿蛋白阳性 可诊断慢性肾脏 病病 n n 强调对强调对CKDCKD高危人群定期进行尿微量白蛋白高危人群定期进行尿微量白蛋白 肌肌 酐监测酐监测 1414 成人慢性肾脏病的随诊成人慢性肾脏病的随诊 n n 使用尿白蛋白使用尿白蛋白 肌酐比值表示尿蛋白肌酐比值表示尿蛋白总量总量 n n 2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 1515 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断 尿试纸条尿试纸条BLDBLD 重复试纸条检查重复试纸条检查结束
10、 除外间断血尿 结束 除外间断血尿 尿沉渣检查尿沉渣检查 正常形态红细胞正常形态红细胞 变形红细胞或红细胞管型变形红细胞或红细胞管型 非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿 肾小球源性血尿肾小球源性血尿 N Engl J Med 2003 348 2330 8 N Engl J Med 2003 348 2330 8 1616 影像学检查影像学检查 影像学特点影像学特点与之相关的肾脏病与之相关的肾脏病 超声检查超声检查 一般表现一般表现可显示肾钙质沉着或结石 肾积水或肿物可显示肾钙质沉着或结石 肾积水或肿物 回声增强回声增强可提示囊性肾病或 可提示囊性肾病或 医源性肾病医源性肾病 medical k
11、idney diseasemedical kidney disease 肾脏小 回声强肾脏小 回声强慢性肾脏病慢性肾脏病 肾脏增大肾脏增大肿瘤 浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病肿瘤 浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病 大小不一致大小不一致 斑痕斑痕肾血管疾病 结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病肾血管疾病 结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病 多普勒检查多普勒检查可用于诊断静脉血栓 在动脉硬化中的诊断作用稍差可用于诊断静脉血栓 在动脉硬化中的诊断作用稍差 静脉肾盂造影静脉肾盂造影可提示两侧肾脏大小功能不一致 结石梗阻 肿瘤 瘢痕或髓质海绵肾可提示两侧肾脏大小功能不一致 结石梗阻 肿瘤 瘢痕或
12、髓质海绵肾 CTCT可显示梗阻 肿瘤 囊肿或输尿管结石 使用造影剂的螺旋可显示梗阻 肿瘤 囊肿或输尿管结石 使用造影剂的螺旋CTCT可显示肾动脉的硬化可显示肾动脉的硬化 MRIMRI可显示肿物 肾静脉血栓 囊肿等 使用可显示肿物 肾静脉血栓 囊肿等 使用gadoliniumgadolinium血管造影可以用于肾功能减退血管造影可以用于肾功能减退 的病人的病人 核素扫描核素扫描可以提示肾脏大小和功能不一致 肾动脉硬化 急性肾盂肾炎或瘢痕可以提示肾脏大小和功能不一致 肾动脉硬化 急性肾盂肾炎或瘢痕 1717 为何评估肾功能主张用为何评估肾功能主张用GFRGFR作为分期标准 作为分期标准 在在健康人
13、及病人中 健康人及病人中 GFRGFR水平被认为是水平被认为是 所有评估肾功能的最好办法所有评估肾功能的最好办法 GFRGFR的正常的正常 水平随年龄 性别 体重大小不同而不同水平随年龄 性别 体重大小不同而不同 1818 血清肌酐不是理想的血清肌酐不是理想的GFRGFR指标指标 对血清肌酐对血清肌酐 的影响的影响 机制机制 评论评论 肾脏疾病肾脏疾病升高升高GFRGFR降低 但肾小管对肌酐分泌的增加降低 但肾小管对肌酐分泌的增加 肌肉质量减少肌肉质量减少降低降低肌酐的生成减少肌酐的生成减少 对烹调肉类的吸收对烹调肉类的吸收升高升高肌酐的生成增加 肌酐的生成增加 但是这一升高会被但是这一升高会
14、被GFRGFR的升高所掩盖的升高所掩盖 营养不良营养不良降低降低肌肉质量的减少 饮食肉类减少 肌肉质量的减少 饮食肉类减少 使得肌酐的生成减少使得肌酐的生成减少 甲氧苄啶甲氧苄啶 西咪替丁西咪替丁升高升高抑制肾小管对肌酐的分泌抑制肾小管对肌酐的分泌 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 头孢菌素类头孢菌素类 升高升高苦味酸法测定肌酐时 出现假阳性苦味酸法测定肌酐时 出现假阳性 酮症酸中毒酮症酸中毒升高升高苦味酸测定法测定肌酐时 出现假阳性反应苦味酸测定法测定肌酐时 出现假阳性反应 1919 简化简化MDRDMDRD方程方程 n n GFRGFR ml min 1 73mml min 1 73m 2 2 男男 18
15、6 Scr 186 Scr 1 154 1 154 年龄年龄 0 203 0 203 女女 男男 0 742 0 742 JASN 2000 11 A0828JASN 2000 11 A0828 2020 三 三 保护残存肾单位 延缓病情发展保护残存肾单位 延缓病情发展 对于对于CKDCKD或或CRFCRF患者进行疾病的治疗 教育 指导 以延缓患者进行疾病的治疗 教育 指导 以延缓 CRFCRF的发展 的发展 2121 急性加重危险因素急性加重危险因素 血容量不足血容量不足 肾局部血供急剧减少 肾动脉狭窄患者应用肾局部血供急剧减少 肾动脉狭窄患者应用ACEIACEI或或ARBARB 累及肾脏的
16、疾病复发或加重累及肾脏的疾病复发或加重 严重高血压严重高血压 肾毒性药物肾毒性药物 泌尿系梗阻泌尿系梗阻 严重感染严重感染 高钙血症及严重肝功能不全等高钙血症及严重肝功能不全等 2222 积极处理可变积极处理可变危险因素危险因素 上述因素往往有不同程度的可逆性 只上述因素往往有不同程度的可逆性 只 要发现及时 处理得当 常可使肾功能得到要发现及时 处理得当 常可使肾功能得到 较好恢复 甚至完全恢复到急性损害前的水较好恢复 甚至完全恢复到急性损害前的水 平 平 2323 渐进性渐进性发展的危险因素发展的危险因素 高血糖高血糖 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 低白蛋白血症低白蛋白血症 吸烟吸烟 营养不良营养不良 高脂血症高脂血症 尿毒症毒素尿毒症毒素 2424 多重危险因素干预多重危险因素干预 1 1 降低血压 降低血压 130 80130 80或 或 125 75125 75 蛋白尿 蛋白尿 1g d1g d 2 2 RASRAS阻断阻断 3 3 他汀类治疗 他汀类治疗 LDLLDL 2 6mmol L2 6mmol L 4 4 HbHb 110g L110g L者用者用EPOEPO 靶目标
