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1、吞咽障碍的评定与治吞咽障碍的评定与治 疗疗 1 1 2 2 基本概念基本概念 n n 吞咽吞咽 n n 吞咽是食物经咀嚼后吞咽是食物经咀嚼后 形成的食团 由口腔形成的食团 由口腔 经咽和食管入胃的整经咽和食管入胃的整 个过程个过程 n n 吞咽障碍吞咽障碍 n n 由于下颌 双唇 舌由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食道 软腭 咽喉 食道 括约肌或食道功能受括约肌或食道功能受 损 由此产生的进食损 由此产生的进食 困难困难 n n 肌肉肌肉 涉及口咽 喉部 食涉及口咽 喉部 食 管肌共管肌共5555块块 n n 神经神经 5 5对颅神经 对颅神经 2 2对颈对颈 神经神经 n n 调控中枢调控中
2、枢 2 2个个 位于脑干和位于脑干和 大脑皮层大脑皮层 3 3 n n 人类最复杂的行为之一人类最复杂的行为之一 n n 不是一个随意活动 而是一种复杂的反射不是一个随意活动 而是一种复杂的反射 活动活动 必须有特定的刺激才能引起 必须有特定的刺激才能引起 n n 吞咽反射 吞咽反射 swallowing reflexswallowing reflex 是机体 是机体 的一个重要的反射活动 的一个重要的反射活动 n n 吞咽动作虽可随意开始 但此动作的完成吞咽动作虽可随意开始 但此动作的完成 过程是复杂的反射活动 过程是复杂的反射活动 4 4 吞咽障碍的分类吞咽障碍的分类 n n 结构性吞咽障
3、碍结构性吞咽障碍 n n 进食通道异常进食通道异常 n n 头颈部癌症等手术切除头颈部癌症等手术切除 n n 口腔癌 喉癌 食道癌口腔癌 喉癌 食道癌 n n 喉部及气管切开喉部及气管切开 n n 化学物质灼伤 烧伤等化学物质灼伤 烧伤等 n n 功能性功能性 神经性神经性 吞咽障吞咽障 碍碍 n n 进食通道完整或基本完进食通道完整或基本完 整整 n n 参与进食活动的肌肉暂参与进食活动的肌肉暂 时失去了神经的控制时失去了神经的控制 n n 神经性疾病神经性疾病 n n 肌肉 骨骼运动不协调肌肉 骨骼运动不协调 n n 年老体弱年老体弱 痴呆痴呆 n n 重症肌无力重症肌无力 5 5 吞咽过
4、程的分期吞咽过程的分期 n n 吞咽动作一般分为认知期 口腔准备期 吞咽动作一般分为认知期 口腔准备期 口腔期 咽期和食管期五个阶段口腔期 咽期和食管期五个阶段 根据食根据食 团在吞咽时所经过的解剖部位 又将吞咽团在吞咽时所经过的解剖部位 又将吞咽 全过程分为口腔期 咽期和食管期全过程分为口腔期 咽期和食管期 6 6 认知期认知期 n n 是看到事物到产生是看到事物到产生 吃吃 动作的过程 与大脑动作的过程 与大脑 的高级中枢有关 受意识控制 的高级中枢有关 受意识控制 7 7 口腔准备期口腔准备期 n n 是食物放入口中后到食物被咀嚼成适于吞是食物放入口中后到食物被咀嚼成适于吞 咽的食团 受
5、意识的控制 此期时间的长咽的食团 受意识的控制 此期时间的长 短与食物的性状有关 短与食物的性状有关 8 8 口腔期或称随意期 指食团从口腔进入咽部 在来自大脑皮层的冲动的 影响下随意开始的 首 先在舌后面 形成食团 然后舌尖上 举 接触硬 腭 再由下 颌舌骨肌收 缩 将食团 推向软腭后 方而至咽部 9 9 1010 舌的运动对该期的吞咽动作是非常重要 的 舌上的食物被舌的翻卷主动送至口腔 后部 并将食物压入咽部 该期是在大脑皮层控制下进行的 属随 意动作 又称为随意期 1111 咽期咽期 食团从咽进入食管上端 食团从咽进入食管上端 由于咽与口腔 鼻腔 喉腔 食道相通 须关由于咽与口腔 鼻腔
6、喉腔 食道相通 须关 闭咽与鼻腔 喉腔通道 食物才经咽入食管 闭咽与鼻腔 喉腔通道 食物才经咽入食管 1212 吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器 引起一系列肌肉的反射性收缩 使软 腭上升 咽后壁向前突出 封闭鼻咽通路 不让食物进入鼻腔 同时声带内收 会厌软骨向后弯曲 喉头上 举升高并向前紧贴会厌软骨 声门关闭 封闭咽 与气管的通路 使呼吸暂时停止 可防止食物进入气管 此时由于喉头前移 食管上口张开 食团就从咽被挤入食管 1313 食团由咽部运送至食管食团由咽部运送至食管 这是一种反射活动 这是一种反射活动 食团刺激咽部感受器 产生冲动传到脑干吞咽中食团刺激咽部感受器 产生冲动传到脑干吞咽中 枢
7、 通过一系列快速反射动作枢 通过一系列快速反射动作 咽与气管的通路封闭 呼吸暂停 喉头前移 食咽与气管的通路封闭 呼吸暂停 喉头前移 食 管上口张开 食团从咽快速进入食管 管上口张开 食团从咽快速进入食管 这一期进行得极快 这一期进行得极快 通常约需通常约需0 1s0 1s 1414 食管期食管期 由食管下行至胃 由食管下行至胃 食团进入食管后 继而引起食管蠕动 即食团前端的食管壁食团进入食管后 继而引起食管蠕动 即食团前端的食管壁 肌肉舒张 食团后端管壁肌肉收缩 这种肌肉的顺序收缩 将肌肉舒张 食团后端管壁肌肉收缩 这种肌肉的顺序收缩 将 食团推向前进 当食团到达食管下端时 贲门舒张 食团便
8、进食团推向前进 当食团到达食管下端时 贲门舒张 食团便进 入胃中 入胃中 1515 吞咽吞咽是一种典型的 复杂的反射动作 它有一连串的是一种典型的 复杂的反射动作 它有一连串的 按顺序发生的环节 每一环节由一系列的活动过程组按顺序发生的环节 每一环节由一系列的活动过程组 成 前一环节的活动又可引起后一环节的活动 成 前一环节的活动又可引起后一环节的活动 感感受器受器位于软腭 咽后壁 会咽和食管等处位于软腭 咽后壁 会咽和食管等处 传入神经传入神经包括来自软腭 第包括来自软腭 第5 5 9 9对 咽后壁对 咽后壁 第 第9 9对 会咽 第对 会咽 第1010对 和食管 第对 和食管 第1010对
9、脑神对脑神 经 等处的传入纤维 经 等处的传入纤维 基本中枢基本中枢位于延髓位于延髓 传出神经传出神经在第在第5 5 9 9 1010 1111 1212对脑神经对脑神经 效应器官效应器官 舌 喉 咽部肌肉 食管等舌 喉 咽部肌肉 食管等 从吞咽开始至食物到达贲门所需的时间 与食物的性状及人体的体位有关从吞咽开始至食物到达贲门所需的时间 与食物的性状及人体的体位有关 液体食物需 液体食物需3 4s3 4s 糊状食物约 糊状食物约5s5s 固体食物较慢 需 固体食物较慢 需6 8s 6 8s 一般不超一般不超 过过15s15s 1616 吞咽障碍各期特点吞咽障碍各期特点 n n 1 1 口腔准备
10、期和口腔期障碍表现为开口 闭唇困 口腔准备期和口腔期障碍表现为开口 闭唇困 难 流口水 食物从口中洒落 咀嚼费力 食物难 流口水 食物从口中洒落 咀嚼费力 食物 向口腔后部推进困难 口腔控制食物的能力降低向口腔后部推进困难 口腔控制食物的能力降低 而导致食物过早地进入咽部 甚至进入喉和气管而导致食物过早地进入咽部 甚至进入喉和气管 即发生吞咽前吸入 即发生吞咽前吸入 n n 2 2 咽期障碍表现为吞咽时食物逆流入鼻腔 如 咽期障碍表现为吞咽时食物逆流入鼻腔 如 喉闭合不全食物进入喉及气管即发生吞咽期吸入喉闭合不全食物进入喉及气管即发生吞咽期吸入 吞咽动作完成后食物停留在咽壁 会厌谷和 吞咽动作
11、完成后食物停留在咽壁 会厌谷和 梨状隐窝 这些停留的食物可溢入喉及气管即梨状隐窝 这些停留的食物可溢入喉及气管即 发生吞咽后吸入 发生吞咽后吸入 1717 吸入症状的严重程度取决于吸入物的数量和吸入症状的严重程度取决于吸入物的数量和 性质以及病人通过反射或主动咳嗽以清洁气道性质以及病人通过反射或主动咳嗽以清洁气道 的能力 如吸入的微粒较大即引起咳嗽 喘息的能力 如吸入的微粒较大即引起咳嗽 喘息 呼吸困难 发绀 心率过速 吸入的微粒较 呼吸困难 发绀 心率过速 吸入的微粒较 少时仅引起摄食时或摄食后咳嗽 发声异常 少时仅引起摄食时或摄食后咳嗽 发声异常 如果喉及声门下区的敏感性丧失 吸入物进入如
12、果喉及声门下区的敏感性丧失 吸入物进入 气管也不能引起咳嗽反射 这种吸入称寂静吸气管也不能引起咳嗽反射 这种吸入称寂静吸 入或隐性误吸 这类病人发生肺炎 脱水和入或隐性误吸 这类病人发生肺炎 脱水和 死亡的危险性明显增加 因此 凡出现咽分泌死亡的危险性明显增加 因此 凡出现咽分泌 物增加 咳嗽和清嗓增多 喉部发出咕噜声 物增加 咳嗽和清嗓增多 喉部发出咕噜声 呼吸短促 发热 支气管炎和肺炎等气管吸入呼吸短促 发热 支气管炎和肺炎等气管吸入 的间接征象应怀疑寂静吸入 的间接征象应怀疑寂静吸入 1818 3 3 食管期障碍包括食管平滑肌蠕动障碍 食管期障碍包括食管平滑肌蠕动障碍 环状咽肌和食管下端
13、弛缓不能或关闭不全环状咽肌和食管下端弛缓不能或关闭不全 当食管下括约肌关闭不全时酸性溶液和 当食管下括约肌关闭不全时酸性溶液和 胃内容物反流入食管甚至到达咽部再流入胃内容物反流入食管甚至到达咽部再流入 喉 从而引起声音嘶哑或喉痉挛 如果大喉 从而引起声音嘶哑或喉痉挛 如果大 量的反流物吸入则很容易发生严重的肺部量的反流物吸入则很容易发生严重的肺部 并发症 并发症 1919 危险信号危险信号 n n 食物或药物无法下咽食物或药物无法下咽 n n 吞咽时咳呛 喝水时尤为时显吞咽时咳呛 喝水时尤为时显 n n 吞咽后感到食物停顿在食道或胸口吞咽后感到食物停顿在食道或胸口 n n 在吃过东西以后口腔有
14、食物残留或在吃过东西以后口腔有食物残留或 感到有食物返回口腔感到有食物返回口腔 n n 经常有烧心感或口苦感经常有烧心感或口苦感 2020 危险信号危险信号 n n 嗓音发生改变嗓音发生改变 n n 言语交流时感到嗓音有一种湿润或带有咕言语交流时感到嗓音有一种湿润或带有咕 噜声噜声 n n 经常要做清嗓子的动作 尤其是进食的时经常要做清嗓子的动作 尤其是进食的时 候更为明显候更为明显 n n 反复发生不明显原因的肺炎反复发生不明显原因的肺炎 n n 其他相关因素 持续体重下降和营养不良其他相关因素 持续体重下降和营养不良 等等 2121 评估的意义评估的意义 n n 确定吞咽障碍是否存在确定吞
15、咽障碍是否存在 n n 提供吞咽障碍解剖和生理学依据提供吞咽障碍解剖和生理学依据 n n 确定患者吞咽相关的风险因素 误吸等 确定患者吞咽相关的风险因素 误吸等 n n 确定是否需要改变提供营养的方式确定是否需要改变提供营养的方式 n n 为吞咽障碍进一步检查和治疗提供依据为吞咽障碍进一步检查和治疗提供依据 2222 评估的流程评估的流程 n n 筛查筛查 n n 吞咽功能评估吞咽功能评估 n n 进一步实验室评价进一步实验室评价 2323 筛选是否吞咽障碍 饮水试验 反复唾液吞咽试验 继续观察 基本排除 吞咽障碍 口颜面功能 评估 直接摄食 评估 问诊临床评估 实验室检查吞咽障碍分级监测 V
16、FSS VESS 测压放射性 SEMG 超声 脉冲血氧 定量法 FEES MBSS 治疗 吞咽障碍评估流程 2424 评估的内容评估的内容 n n CEDCED n n 临床表现临床表现 n n 吞咽功能评估吞咽功能评估 n n 口颜面功能评估口颜面功能评估 n n 摄食摄食 吞咽过程的评估吞咽过程的评估 n n 摄食摄食 吞咽功能等级评定吞咽功能等级评定 n n 实验室检查实验室检查 2525 吞咽障碍临床检查 吞咽障碍临床检查 CEDCED 主述 主述 A A 吞咽困难的持续时间 吞咽困难的持续时间 B B 吞咽困难的频度 吞咽困难的频度 C C 间断与连续的吞咽困 间断与连续的吞咽困 难难 D D 加重与缓解因素 加重与缓解因素 1 1 固体 半固体和流食固体 半固体和流食 2 2 热冷的影响热冷的影响 E E 症状 症状 1 1 梗阻感梗阻感 2 2 口与咽喉痛口与咽喉痛 3 3 鼻腔反流鼻腔反流 4 4 口腔气味口腔气味 5 5 吞咽时伴噎和咳嗽吞咽时伴噎和咳嗽 6 6 既往肺炎史既往肺炎史 7 7 其他呼吸系统症状 其他呼吸系统症状 慢性咳嗽 呼吸短促慢性咳嗽 呼吸短促 哮
