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1、1三阶梯疗法在晚期癌痛治疗中的应用癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一。70%的晚期癌症患者均存在不同程度的疼痛，而且大部分癌痛患者没有得到满意的治疗，为此，WHO 将癌痛治疗作为四大癌症防治措施之一，并提出到本世纪末在全世界“让癌症病人不痛”的宏伟目标。 癌痛治疗已成为疼痛学研究的重要课题之一。目前临床多采用综合治疗方法。WHO 推荐的“三阶梯方案”为首选。 “三阶梯”疗法的原则是：口服给药；按时给药；按阶梯给药；药物剂量个体化。 1 第一阶梯用药 以非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）为主。NSAIDs 的作用机制是通过抑制环氧化酶以减少前列腺素（PG）的合成。PG 包括 PGE1 和P
2、GE2。PGE1 具有维持肾脏、血小板正常功能，保护胃肠粘膜的作用；PGE2 具有致炎、致痛作用。传统的 NSAIDs 对 PGE1 和 PGE2的合成抑制没有选择性，故在发挥镇痛作用的同时，不可避免地会出现胃肠刺激、肾功损害和凝血功能障碍等副作用。目前研制的NSAIDs 新药，试图通过选择性地抑制 PGE2 或通过改变药物的化学结构或采用控释和缓释技术，以减少 NSAIDs 的副作用。 目前临床可选用的 NSAIDs 有十余种。WHO 推荐的代表药物为阿斯匹林。我们在应用 NSAIDs 中的体会是首选消炎痛。消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控释片（意施丁等）三种剂型。2普通消炎痛片为
3、25mg/片，常用剂量为 25-50mg，1 日 3 次，饭后口服。不能口服的病人，可用消炎痛栓直肠给药。意施丁则通过控释技术，使药物维持小时的抗炎镇痛作用，避免过高的血药浓度，使副作用降至最低。 另外，经常选用的 NSAIDs 还有痛力克、奥湿克和优妥等。 2 第二阶梯用药 以弱阿片类药物为主。WHO 推荐的代表药物为可待因。可待因是通过在体内转变为吗啡，作用于吗啡受体而发挥镇痛作用的，其镇痛效能为吗啡的 1/12，持续时间与吗啡相似。欣快感及成瘾性较吗啡弱，对呼吸中枢抑制轻微，亦无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等副作用。 路盖克为双氢可待因 10mg 与醋氨酚 500mg 的复方制剂，可通
4、过不同的作用途径发挥镇痛作用。口服剂量为 12 片/次，每 6 小时 1 次。 奇曼丁为盐酸曲马多缓释片，可通过激动中枢的不同受体（阿片受体和 受体）增强镇痛作用。口服 50mg 开始，逐渐增量，一般不超过 400mg/日，服药间隔不少于 8 小时。 双克因为可待因控释片，镇痛作用为可待因的 2 倍，并可延长用药间隔，不影响睡眠，每 12 小时 1 次，每次 60-120mg。根据病人的疼痛程度和对药物的耐受情况，可从上述弱阿片类药物中选择应用。 3 第三阶梯用药 3以强效阿片类药物为主。WHO 推荐的代表药物为吗啡。吗啡是作用于中枢的阿片受体，具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用。因对阿片受体的选
5、择性不强，因而会同时抑制呼吸中枢、缩小瞳孔，扩张阻力血管和容量血管（引起体位性低血压） ，兴奋肠道平滑肌和括约肌（引起便秘） ，收缩输尿管及增加膀胱括约肌张力（导致尿潴留），反复应用可发生耐受甚至成瘾。 口服吗啡有两种剂型。即释型因作用时效短，给药烦琐且血浓不稳易成瘾而已弃用。控释型可使吗啡缓慢释放，减少给药次数，维持较稳定的血药浓度而减少副作用的发生。临床常用美施康定（盐酸吗啡控释片） ，每 12 小时给药 1 次。 第三阶梯用药，要特别遵循按时给药和用药剂量个体化的原则，去除吗啡用药的陈旧观念，防止因惧怕成瘾、片面强调呼吸抑制等副作用而让病人忍受完全可以避免的痛苦。按时给药能够维持较平稳的
6、血药浓度，即可有效地缓解疼痛和防止疼痛再发生，又可避免产生欣快感，不易成瘾，这一点必须向病人和家属解释清楚， “痛时给药”是癌痛治疗之大忌。吗啡的临床用量变异很大，这是因为阿片受体的敏感性存在个体差异，因此临床用药应遵循剂量个体化原则。有人报告美施康定剂量可高达 1200mg/日，也有人报告美施康定 10mg/日可维持数日。因此应在正确评估患者疼痛程度情况下，合理使用吗啡制剂，彻底解除病人疼痛。 4 辅助用药 辅助用药是贯穿于整个“三阶梯方案”中的一个部分。在临床工4作中我们体会到，辅助用药是关系到“三阶梯”能否顺利进行的关键。辅助用药包括两个部分：一是增强阿片药物的镇痛效果并解决由于疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状；二是有针对性地预防或减轻各种镇痛药物带来的副作用。前者包括安定类药物如安定、三唑仑；抗抑郁药物如阿米替林；抗痉挛药物如卡马西平、苯妥英纳等，这些药物有轻度镇痛作用，更重要的是调节患者的精神状态，改善睡眠，提高生活质量。后者包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药物。几乎每个接受癌痛治疗的病人，不管应用非阿片制剂还是阿片制剂，均难以避免地或早或晚遭遇镇痛药物带来的副作用，如恶心、呕吐等，严重副作用的出现会妨碍“三阶梯”的顺利进行而被迫中断治疗，因此我们从癌痛治疗的开始就特别重视镇痛药物副作用的防治，力争使病人顺利地接受并完成“三阶梯”治疗。
