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1、1B 超的鉴别诊断程序【关键词】B 超诊断程序 现代超声显像技术主要包括灰阶显像(B 超)和彩色多普勒显像( 彩超)。灰阶显像是利用超声波在人体组织传播中的回声(echo)成像。产生回声的基础是组织中存在声特性阻抗差。声特性阻抗 z=pc，其中 p 为组织质点密度，c 为该组织中的声速。各种物质的声阻抗值为一个常数，是其基本物理特性。声波只有在通过两种不同声阻抗的物质界面时才出现回声。回声的强度主要取决于介质的声特性阻抗值的差别，差别愈大，回声愈强，回声的强度与组织的密度无特定关系。需强调的是，回声并非反映一个独立的生理参量或物理量，它涉及界面两边的介质物质的属性。彩色多普勒显像是利用多普勒原
2、理检测组织中的运动物质的信息，在人体组织中，主要显示血流信息。在临床检查中，采用连续多普勒、脉冲多普勒，彩色多普勒及能量多普勒等多种显示方式可对血流的性质、方向、速度等参数进行判断。 【鉴别诊断的思维程序】 超声检查的临床应用范围广泛，几乎包括了全身所有器官和部位，但超声检查最适宜的器官还是腹部的实性脏器、浅表组织、小器官及含液脏器。在图像显示满意的条件下，超声检查可明确下列问题：1.有无病变超声检查能识别脏器解剖结构异常，包括各种畸形和2占位性病变，脏器的破裂、肿大、萎缩；对于胸腔、腹腔、盆腔积液，肾盂输尿管积水，胆道系统扩张，均能敏感反映。 2.是弥漫性病变还是局灶性病变超声根据回声异常的
3、范围，可以确定脏器的病变是弥漫性的还是局限性的。弥漫性肝实质回声异常包括肝硬化、肝炎、脂肪肝、血吸虫性肝病、肝豆状核变性，肝糖原贮积症等。弥漫性肾实质回声异常主要为急、慢性肾炎。局限性病变包括占位性病变和非占位性病变，非占位性病变包括非均匀性脂肪肝、局限性炎性病灶、脓肿、血肿、炎性假瘤等。占位性病变包括各种生理性囊肿和良、恶性肿瘤。超声检查还可明确占位病变的部位、大小、数目、分布及与毗邻脏器的关系。 3.是囊性病变还是实性病变液体透声好，与周围组织的声阻抗差大，在声像图上液体表现为无回声，且边界清晰。因此，超声在鉴别囊性和实性病变方面具有很高的敏感性和特异性。超声还可以根据占位病变的回声特征进
4、行良恶性鉴别诊断，囊性的良性病变表现为壁薄、光滑、无乳头、内透声性好、可有分隔但薄而规则、内无血流，而恶性囊性病变表现为壁厚、不规整、有乳头、内透声性差、常有沉积物、分隔粗大不规则、内部常有高速动脉血流。实性肿瘤良恶性的鉴别多从肿瘤形状、边界特征、内部回声、后方回声、血流信号、生长速度等方面加以鉴别，在典型病例，特征较明显。 【确定诊断的思维程序】 经过超声检查，能识别正常或异常并且能够提示病变发生的脏器及其物理性诊断，如弥漫性或局灶性病变，囊性或实性占位，这些3是提示临床诊断的主要依据。因单独的超声检查有较大局限性，所以必须结合其他临床资料(包括病史、体征、各种化验及其他影像资料)做全面分析
5、，接近疾病的本质，形成正确的概念而最后提示临床诊断。从物理性诊断到临床诊断是一个思维推理判断的过程，临床医师在阅读超声检查报告单时，要特别注意这一点。 超声检查的临床诊断价值在不同的疾病相差很大，大致可以分成三类： 1.液性病变包括： 游离性积液：如腹腔积液、肠间积液。含液性结构性病变：如单纯性肝囊肿、肾囊肿、肝内胆管、肝外胆管扩张、肾盂积水、输尿管积水、腹主动脉瘤(灰阶加彩超)等。内含液性结构的实性病变：如胆囊结石、胆管结石等。这类病变因声像图特征明确，诊断的灵敏性和特异性高，因而超声检查在客观记录其结果后，能提示其临床诊断。需要重视的是，含液性病变中还有各类感染性“脓肿” ，还有“棘球蚴囊
6、肿” 、 “血肿”以及囊肿合并感染、合并出血等复杂情况，这就需要结合临床资料，仔细分析病情，谨慎提示诊断。对这一类病变(尤其是典型的病变)，超声显示的病变图像清晰，特征明确，因而能直接提示临床诊断，如肝囊肿、肾囊肿或胆囊结石等。2.局限性实质性病变在腹部各脏器和大体解剖结构(如肝、胆、胰、脾、胃肠、淋巴、腹膜及腹膜后组织)中，均可发生局限性的软组织病变，基本上可分为恶性肿瘤、良性肿瘤、增生性病变、代谢性病变以及局灶性炎性病变，其中良、恶性肿瘤既是临床最常见又是最重要的鉴别诊断问题。国内外对此声像图特4征进行了长期深入的研究，发现了某些良性肿瘤与恶性肿瘤的声像图特征，但是这些都不能作为组织病理学
7、诊断的直接依据。例如：在肝脏，其典型声像图能将原发性肝癌、肝转移癌及肝血管瘤相鉴别；在胆囊能将胆固醇性息肉与胆囊癌相鉴别，在胰腺能将胰腺癌与局限性胰腺炎症相鉴别，在肾脏能将肾癌、肾母细胞瘤和肾血管平滑肌脂肪瘤相鉴别等。这些都取得了较好的超声诊断或鉴别诊断的效果，但是都不具有病理学上的特异性。特别是在声像图特征不明确或不典型的病例，必须仔细分析临床资料，谨慎提示诊断，或建议进一步做有关特异性较强的检查等。对这一类病变，超声在发现软组织肿瘤上是较灵敏的，并且各种良、恶性肿瘤有一定的声像图特征，尤其是局限到各脏器内常见的肿瘤具有一定的鉴别诊断价值。 3.弥漫性实质性病变包括各类型的肝炎、肝硬化、弥漫
8、性肝癌、慢性胰腺炎及弥漫性胰腺癌、良性或恶性脾肿大以及各类肾炎或肾病类型等，以上弥漫性病变声像图均无特征性表现，故难以提示病理性或病原性诊断。对弥漫性病变，超声显像只能显示整个脏器形态学的变化及其实质回声的异常改变，而对于提示病理学或病原学诊断无特异性。 【误诊和漏诊的思维原因】 当前临床诊断所用的诊断名称多数是病理学名称，它依赖于光镜、电镜等对组织、细胞以及细胞器等微米级水平的细微结构的观察，而一般超声的分辨力在毫米级水平。可见，构成超声图像的信息源5完全不同于镜下所见，也就是说超声检查不具有病理诊断的等价信息。超声医生往往习惯于把超声检查的物理性诊断结论直接提到病理的高度，这是导致误诊的主
9、要原因之一。对有些疾病超声之所以能够提示病理诊断，是因为通过大量的声像图特征与病理的对照研究，发现了特异性较高的超声表现特征。例如，根据“胆囊腔内强回声团伴声影且随体位改变而移动”的图像特征可以诊断胆囊结石。然而，各类疾病声像图特征的特异性差别较大，这是因为同一疾病有不同的声像图表现，而不同疾病又存在相似的声像图表现。因此，超声医生提示的病理诊断不是绝对的，而是一种可能性，只不过这种可能性有大有小，临床医师不仅要注意超声诊断的结论，还要重视对病灶物理结构的描述。 超声诊断的基础是物理结构诊断，只有该疾病引起超声能够显示的异常改变时，超声才能有阳性发现。比如对于炎症性病变的诊断，如无明显的组织水肿及器官肿大，超声往往难以有异常表现，对这类病变，超声诊断存在较高的假阴性率。因此对这类病变，超声报告正常并不能排除炎症的存在。对于异常超声表现的判断，有赖于超声医生科学的观察和分析能力，有异常特征不能识别和无异常特征想当然诊断都是导致误诊的重要原因。 参考文献 1沈红波.B 超监测下 400 例负压吸引术的临床分析 .中国现代医生.2009 年第 06 期. 2北京教育.超剂量 B 超检查对人体有害.1994 年第 10 期. 63开卷有益(求医问药 )CT、B 超,我该做哪种检查 .1999 年第 06期. 4郑宝琴.B 超零风险.母婴世界.2004 年第 10 期.
