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1、113 例乳腺结核治疗体会【摘要】治疗上采用手术和抗结核化疗联合进行，即在积极的抗结核化疗下，局部作肿块切除。为避免与乳腺癌相混，术中进行快速冰冻切片当属必要。对侵及整个乳腺的大的溃疡性损坏，行全乳切除术加腋下淋巴结清扫，术后行全程化疗。对以局限性寒性脓肿为主要表现者，除辅以化疗外，可行脓肿引流或穿刺排脓，局部应用抗结核药物，4 周无效者应及时手术切除。原发性乳腺结核预后良好，经及时治疗罕有复发者。继发病例之预后，与原发感染之范围、病程及药物治疗效果有关。 【关键词】乳腺结核;治疗体会 1 乳腺结核在乳房疾病中不很常见，其发病率仅占乳房疾病的1%-2% 原发性乳腺结核极为少见，继发性则多为结核
2、杆菌经血行传播的结果。因此，常可发现身体其他部位的结核灶，如肺结核或肠系膜淋巴结结核等。中医称乳腺结核为“乳痨” ，多由素体肺肾阴虚而致，或先患肺痨而后继发乳痨。 2 感染途径 可能有以下 4 条：(1) 经乳头或乳房皮肤创口直接感染;(2)血行性感染，如肺或肠系膜淋巴结核的血源性播放;(3)邻近结核病灶蔓延如肋骨、胸骨或胸膜结核的蔓延;(4)淋巴道逆行播散，多来自同侧腋窝淋巴结结核，也可由颈、锁骨上淋巴结结核逆行播散到乳腺。由第2(1)条所致原发性乳腺结核极为少见，肺结核由血行播散到乳腺者亦少见。肺结核可先于或同时与乳腺结核被发现，在肺部症状轻微或无症状者，往往是在因乳腺肿块就诊之后发现肺结
3、核，后者多属陈旧性或肺结核的静止期。这 13 例中 4 例见陈旧性钙化灶，2 例有活动性肺结核。 3 临床表现与分型 目前多主张三分法2 ，3 ，即分为结节型、弥漫型和硬化型。其中结节型最常见，特点是生长缓慢，初为一个或数个无痛性结节肿块与周围组织分界欠清，逐渐增大可干酷化，破溃后引流的瘘道常见。弥漫型最多见于哺乳期，特点是多重病灶的聚集，后者可干酷化，导致窦道形成，表现为皮肤增厚、延伸及痛性溃疡，伴患侧腋下淋巴结肿大和粘连。硬化型见于老年女性，特点是生长慢，肿块不软化，纤维组织增生使乳房硬化、变形或乳头内陷。也有将乳腺结核分为增殖型和干酷型两种，认为不仅简单，同时能反映出病变的性质、机体的免
4、疫力及致病菌的毒力，也有助于临床治疗。 4 影像学特点 X 线造影呈三种类型1 ，3：结节型可表现为单发或多发结节状致密阴影，周围可有钙化灶，罕见渗出性瘘和皮肤增厚。与乳腺纤维瘤不同的是后者境界清晰、造影大小与临床触诊大小一致。弥漫型靠近胸壁，沿乳腺基底部扩散，可融合成巨大肿块的阴影，皮下脂肪失去透明阴影，有时皮肤增厚，很难与弥漫性浸润性乳腺癌鉴别。硬化型显示一个均质密集肿块，有纤维分隔、乳头回缩，无3腺管增加，缺少钙化。5 诊断与鉴别诊断 乳腺结核临床表现多样化，常规检查如乳腺 X 线片、B 超都是非特异性的，甚至细针抽吸活组织检查(FNAC)也不绝对准确3 ，其误诊率较高。常误诊为以下疾病
5、：急性起病者易误诊为急性非特异性炎症;以肿块伴乳头内陷、溢液、桔皮样改变，及患侧腋下淋巴结肿大者，易误诊为乳腺癌;局限性寒性脓肿多发于哺乳期，易误诊为乳腺积乳囊肿;因肿块光滑，活动度好而误诊为乳腺常见良性肿瘤，如纤维瘤、小叶增生症等。 以下几点可供诊断时参考：(1)年龄 30 岁左右女性;(2)病程较长，呈慢性炎症过程，有时抗炎治疗后可暂缓解，但经久不愈;(3)大小不等，软硬不一，通常界线不清，可与皮肤粘连;(4)部分病例表现为寒性脓肿、破溃、瘘道形成;(5)伴乳腺外结核或结核中毒症状时更应考虑乳腺结核病;(6)X 线造影呈多样化表现;B 超对鉴别固液性损害是有用的，但均为非特异性;CT 检查
6、可发现继发于胸腔的乳腺结核，可用于鉴别原发性还是继发性;(7)瘘道分泌物中不易找到结核分支杆菌时，超声引导下 FNAC 较易进行，且能提供细胞学和微生物学证据。6 治疗及预后 治疗上采用手术和抗结核化疗联合进行，即在积极的抗结核化疗下，局部作肿块切除。为避免与乳腺癌相混，术中进行快速冰冻切片当属必要。对侵及整个乳腺的大的溃疡性损坏，行全乳切除术加腋下淋巴结清扫，术后行全程化疗。对以局限性寒性脓肿为主要表4现者，除辅以化疗外，可行脓肿引流或穿刺排脓，局部应用抗结核药物，4 周无效者应及时手术切除。原发性乳腺结核预后良好，经及时治疗罕有复发者。继发病例之预后，与原发感染之范围、病程及药物治疗效果有关。 参考文献 1王仁启, 孔凡明 ,李强.乳腺结核误诊为乳腺肿瘤 8 例分析J. 中国误诊学杂志，2004，4（5 ）:768769. 2谢惠安. 现代结核病学 .北京：人民卫生出版社， 2000，653作者简介高长林,男, 内蒙古兴安盟科右前旗人民医院普外科主治医师。
