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1、你是不是发现患痛风的人越来越多？在几十年前的中国，这种病发病率非常低，但目前已经成为威胁男性健康的一种重要疾病。男性患者大大多于女性患者的原因，是由于雌激素有促进尿酸排出的作用。因此，年轻女性极少发生高尿酸血症。然而，在绝经之后，女性也可能被这种疾病所困扰。作为医生，经常会被问道：医生，我为什么得痛风？以后有哪些东西不能吃？这些问题，该怎么恰如其分回答，不妨参考下面的内容。什么样的人容易患痛风？除了遗传易感性之外，绝大多数人都有饮食生活方面的不良习惯。目前流行病学研究发现，饮酒、吃过多红肉、吃过多海鲜、运动太少等，都会增加患痛风的风险。研究还发现，体重过高、腰腹肥胖都是痛风的风险因素。除此之外
2、，年轻时就发胖的男人更容易患上痛风，特别是家族中有痛风患者的人，更应当高度警惕。1. 每摄取 10 克酒精，痛风风险就会上升 19%；2. 每天多吃一份（生重 80 克）红肉，痛风风险就上升 45%；3. 每天多吃一个水果（比如 1 个苹果或橙子），痛风风险下降 27%；4. 体重指数（BMI）对痛风风险的影响非常大；BMI 每增加 1，即便每天跑同样的距离，痛风风险也会增加 18%。而 BMI 超过 27.5 的人，痛风危险则是 BMI 低于 20 者的 16 倍，是 BMI 在 20-22.5 之间者的 4 倍。5. 腰围每增加 1 厘米，即便跑同样的距离，痛风风险上升 6%；6. 日常跑
3、步的距离每增加 1 公里，痛风风险降低 8%；7. 在标准 10 公里跑测试中，跑步速度每上升 1m/s（3.6 公里 / 小时），痛风风险下降 45%。人体的血尿酸当中，三分之二以上为内源性尿酸，食物来源只是小部分。这些尿酸 70% 靠肾脏排泄，只有在人体代谢紊乱，产生较多内源性尿酸，而肾脏功能又不足以及时处理多余尿酸的时候，才会出现高尿酸血症的情况。所以，提高身体对尿酸的代谢能力，要比斤斤计较食物的嘌呤含量更为重要。该怎样嘱咐高尿酸患者的饮食？看了这些研究，也就能够知道怎样的生活有利于控制尿酸、预防痛风了。1. 减少红肉类食物的摄取我国的临床医生也发现，很多痛风患者都有吃大量红肉的习惯。这
4、些人也通常有明显的肥胖状态。按照我国膳食指南，结合患者病情，痛风急性发作期不应食用肉类，缓解期或高尿酸血症状态时，每天平均的红肉类摄取量应当控制在 50 克以内为好。动物内脏最好不吃。2. 减少海鲜类食物的摄取长期吃大量海鲜，也被全球医学界认为是痛风的风险因素之一。由于海鲜食物热量相对较低，部分患者身体可能并不明显肥胖，但尿酸水平较高。3. 减少膳食热量和脂肪摄入量脂肪本身会阻碍肾脏对尿酸的排泄，而且脂肪高的膳食还会导致肥胖和代谢紊乱。对体脂过高、腰腹肥胖的患者来说，减肥本身就有利于代谢紊乱状态的改善。4. 改变主食内容不吃精白 + 油脂的主食组合，适度增加杂粮薯类比例，减轻肥胖和胰岛素抵抗状
5、态。5. 大幅度增加新鲜蔬菜水果的摄入量，特别是低糖的蔬果6. 增加低脂奶类的摄入量7. 严格戒酒、不喝甜饮料、多喝水除此之外，痛风和高尿酸血症患者还应当进行体成分分析和全面体检。贴心提示临床医生要记得提醒患者的是，在避免高嘌呤含量食物、酒类和甜饮料的同时，只有通过合理营养和减肥降脂来改善患者的整体代谢功能，才能真正把身体调整好。身体的综合代谢水平改善了，尿酸的问题也会逐渐得到改善。对于尚未发展为痛风的患者来说，控制体重，改善代谢紊乱问题，可以在很大程度上避免疾病发展到痛风状态，预防因此造成的各种严重后果。痛风（gout）是由嘌呤代谢障碍和 / 或尿酸排泄减少引起的血尿酸增高并伴有关节、肾脏等
6、器官损害的一组疾病。本病多见于 40-60 岁的中青年，男女之比约为 201，女性多在绝经期后发病。近年来，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，我国高尿酸血症及痛风的发病率快速增长。痛风这种过去只有达官贵人才得的富贵病，如今正与越来越多的寻常百姓结缘。尽管高尿酸血症及痛风在临床上比较常见，但基层医生对本病的诊治却很不规范，甚至可以说是误区多多。下面，笔者试将临床诊治痛风过程中需要注意的有关细节问题加以归纳总结，希望对基层医生有所帮助。细节 1. 不可全据血尿酸来诊断 / 排除痛风高尿酸血症是痛风最主要的生化基础。血尿酸越高，罹患痛风的风险越大，但不是所有高尿酸血症患者都会进展为痛风。据统计，高
7、尿酸血症患者中大约有 10% 会发生痛风，其余的只是长期处于高尿酸状态而不会出现关节炎的症状，我们只能称之为高尿酸血症而不能诊断为痛风。再者，尽管大多数痛风病人血尿酸是高的，但也有少数痛风病人急性发作时测血尿酸并不高。因此，高尿酸血症和痛风不能完全划等号，不能单凭血尿酸水平高低这一项来诊断或排除痛风。临床上诊断痛风一般是根据患者同时具备血尿酸增高、有反复发作的急性单关节炎及无症状间歇期、秋水仙碱对缓解症状有特效等几项条件。确诊痛风的金标准是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。注：血尿酸的正常范围：男性 150-417 mol/L；更年期前女性 100-357 mol/L，更年期后的女性
8、血尿酸值范围与男性大致相同。通常把血尿酸值 420 mol/L 定义为高尿酸血症。细节一 并非只有中年男性才会患痛风在一般人看来，痛风多见于 40 岁以上的中年男性。如今，随着生活水平的提高，饮食中嘌呤含量也越来越高，痛风发病年龄日趋年轻化，二十多岁的痛风病人在临床上并不鲜见，继发性痛风甚至有少年患者。而对于更年期后的女性朋友来说，由于女性的雌性激素水平大大降低，痛风的发生率也不低。细节三 痛风急性期 用药有讲究在痛风急性期，首要问题是尽快控制关节炎症，缓解病人疼痛。所用的药物药物主要有秋水仙碱、非甾体类消炎药和糖皮质激素。1. 秋水仙碱：传统的大剂量疗法因副作用较大现已逐渐被小剂量疗法（每次
9、 0.5 mg，每日 3 次）所取代。由于秋水仙碱的副作用，其现已逐渐退出临床首选地位。临床停药指标：炎症及疼痛明显缓解或病人出现严重消化道反应（恶心、呕吐、腹泻等）。2. 非甾类抗炎药（NSAIDs）：目前，非甾体类消炎药已取代秋水仙碱成为控制痛风急性发作的一线药物。有研究显示：非甾类抗炎药物之间无差异，治疗成功关键不是选择何种 NSAIDs，而是取决于 NSAIDs 的使用时机和剂量，使用越早，剂量越足（头两天剂量加倍），疗效就越明显。3. 糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。口服强的松每日 20-30 mg，3-4 天后逐渐减量停药。较新的国内上市的有倍他米松磷酸
10、钠注射液。总之，急性痛风性关节炎首先推荐使用非甾类抗炎药，其次推荐使用类固醇激素口服或局部关节腔注射，秋水仙碱因其有效剂量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。细节四 不能用抗生素控制痛风急性发作痛风急性发作时，受累关节（多见于大拇趾及足背）迅速出现红、肿、热、痛及功能障碍，病情严重者还可出现发热、白细胞升高。如不做详细的病史追问、体检和血尿酸等检查，很容易被误诊为局部感染性炎症（如丹毒等），并给予大剂量青霉素等抗生素治疗，这是痛风治疗中最常见的误诊误治。由于痛风急性发作本身有一定的自限性，一般患者即使无任何治疗，亦多可于疾病发作 3-10 日逐渐自行缓解。这种自行缓解常常被医生或患者误认为是使
11、用抗生素的结果，而事实却非如此。痛风是超饱和的尿酸盐结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症，抗生素治疗根本无效。相反，在痛风急性期使用青霉素等抗生素，不仅对控制发作无效，还可能使血尿酸升高而加重痛风。这是因为青霉素和尿酸都需经过肾脏排泄，前者对后者的排泄有干扰作用，致使血尿酸升高，从而加剧病情。细节五 急性发作期 不宜加用降尿酸药物痛风急性发作期急需解决的问题是关节炎症与疼痛，应选择具有消炎镇痛作用的对症治疗药物（如非甾类抗炎药、秋水仙碱等），而降尿酸药物（如痛风利仙、别嘌呤醇等）本身没有消炎镇痛的作用，对控制关节炎急性发作、缓解关节疼痛无效。相反，因其能显著降低血尿酸水平，促使关节内痛
12、风石表面溶解，释放不溶性尿酸盐结晶，被趋化而至的白细胞吞噬后释放炎性因子和水解酶，从而加重关节炎症或引起转移性痛风。因此，在痛风急性发作期间，不宜加用降尿酸药，而应该在疼痛症状完全缓解、过了急性期之后再服用降尿酸药；但如果患者之前已开始服用降尿酸药物，则应继续服用，而无需停药（注意：急性发作时停降尿酸药是一个非常普遍的误区）。这样做的目的是尽量维持病人急性期血尿酸浓度的相对稳定，避免因血尿酸浓度显著波动而导致病情加重。有些病人用药不规范，把降尿酸药当作消炎镇痛药使用，急性发作时用药，关节炎发作过后停药，这种做法往往适得其反。细节六 不可长期服用消炎镇痛药来预防痛风发作导致痛风的罪魁祸首是高尿酸
13、血症。预防痛风发作，关键是要控制好血尿酸，除了低嘌呤饮食以外，必要时还要采取降尿酸治疗。有些医生不了解这一点，为了预防痛风发作，让病人长期服用非甾体类消炎药（消炎痛等）或秋水仙碱，这样不仅起不到预防作用，还可能会导致严重肾损害。非甾体类消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素皆属于控制痛风急性发作的药物，具有快速消炎、缓解疼痛的作用。但此类药既不影响尿酸代谢，也不增加尿酸排泄，纯属对症治疗，而非对因治疗，治标不治本。另外，此类药物副作用普遍较大，除能引起严重胃肠道反应外，还可导致肾脏损害。因此，这些药物只适用于在急性发作期短期应用，急性发作过后，即应尽快减药，短期内停药。笔者曾接诊过一位痛风病人，他饱受痛
14、风反复发作之苦，听人介绍说消炎痛可预防痛风复发，于是每日大剂量服用。一年后化验肾功，血肌酐及尿素氮异常升高。考虑可能是长期服用消炎痛所致的镇痛剂肾病，随即让病人停药，不久患者肾功能恢复。近年来，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，我国高尿酸血症及痛风的发病率快速增长。尽管高尿酸血症及痛风在临床上比较常见，但基层医生对本病的诊治却很不规范，甚至可以说是误区多多。内分泌君特邀来自山东省济南医院糖尿病诊疗中心的 王建华 主任医师继续为大家分享 4 宝贵的临床经验：关于痛风 这些细节不可不知（二）。细节 1 不能忽视间歇期降尿酸治疗痛风急性发作时因为疼痛症状突出，无论医生还是患者都比较重视，而一旦症状
15、缓解，病程进入间歇期就不太拿病当回事了，间歇期不服降尿酸药物或者用用停停，这样难免会导致痛风反复发作。痛风是一种慢性病，病程具有发作与缓解反复交替的特点，急性发作后症状虽可自行缓解，但这并不意味着痛风已完全自愈。事实上，间歇期病人尽管没有明显症状，但血尿酸水平往往是高的，如果不进行降尿酸治疗，任由高尿酸血症长期存在，日后痛风的发作可能会越来越频繁，每次发作症状持续越来越长，受累关节越来越多，尿酸盐在关节周围沉积形成痛风石，病程进入慢性期，症状持续存在，并最终造成关节、肾脏的器质性损害。因此，为了防止或减少复发，切不可放松间歇期的降尿酸治疗，特别是对于有明显复发倾向的痛风患者，要力争把血尿酸水平
16、控制在 360mol/L（6.1 mg/dL）以下。细节 2 合理选择降尿酸药物及用药时机降尿酸药物主要适用于间歇期和慢性期痛风的治疗，通过纠正高尿酸血症，预防痛风急性发作以及关节、肾脏等痛风慢性并发症的发生。根据作用机制的不同，降尿酸药物分为两大类：1. 促进尿酸排泄的药物代表药物丙磺舒、苯溴马龙等。此类药物抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。适用于血尿酸增高、肾功能尚好、24 小时尿酸尿酸排泄量低于 600 mg、无尿路结石及痛风性肾病的患者。当患者肾脏功能明显减退（肌酐清除率 30 mL/min）或存在泌尿系结石时应禁用。2. 抑制尿酸生成的药物如别嘌呤醇等。此类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。适用于尿酸产生过多、肾功能受损、有痛风石及尿路结石的痛风患者。代表药物是别嘌醇 100 mg，每日 1 次，渐增至 100-200 mg，每日 3 次。对于肾功能不全者，应减量使用。用药期间应定期检查肝肾功能、血尿常
