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1、生命体征的评估及护理技术,护理系 陈记之,生命体征 (vital signs),体温 (temperature)脉搏 (pulse)呼吸 (respiration)血压 (blood pressure),本章重点难点,本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。,第一节 体温的评估及护理技术,一.体温概述,体温（body temperature） 又称体核温度或核心温度，是指身体深部组织的温度，如颅
2、内、胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度（shell temperature）又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度,二. 体温的正常范围及其生理波动,1、正常体温,换算公式：9/532(32)5/9,昼夜：正常人体温在24h内呈周期性波动 清晨26 时最低， 午后28时最高。,2、生理变动昼夜：年龄：性别：肌肉活动：药物：情绪饮食,年龄：不同年龄由于基础代谢水平不同，体温不同儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年。新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化,性别：女性体温平均比男性高0.30C。而且女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化,肌肉活动
3、：剧烈肌肉活动(劳动或运动)可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，导致体温升高。,药物：麻醉药物,情绪情绪、心理和生理紧张都会影响如应激时交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加 机体代谢增加，而致体温升高。,饮食进食冷热可暂时影响口腔温度进食后由于食物的特殊动力作用 可使体温暂时升高0.30c,三、人体产热与散热,(一)体温的产生 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解产生的能量，50%转为体热以维持体温，其余不足50的化学能（自由能）则载荷于ATP分子之中，经过转化与利用，最终也变成热能，由循环血液传送到体表并散发于体外。,(二)产热与散热产热以化学方式产热产热方式：食物氧化 骨骼肌运动
4、交感神经兴奋 甲状腺素分泌增加 体温升高散热以物理方式散热散热方式：辐射 传导 对流 蒸发,产热,散热,由下丘脑体温调节中枢体调节，维持产热与散热的动态平衡。,1、产热,主要产热器官 肝（安静状态） 骨骼肌（运动状态）,为什么在体温升高时，患者要安静休息，减少运动？骨骼肌的紧张度稍有增强，产热量即可发生明显的改变，在剧烈运动时，产热量可增加40倍之多.,安静状态下，主要由内脏器官代谢产热，占总热量的56%，其中肝脏产热最多；活动状态下，主要由骨骼肌的收缩产热，占总热量的90%。食物特殊动力作用所产生的热量则是机体在进食后额外产生的热量。,机体产热的形式,无寒战产热,维持生命的各种活动如呼吸、心
5、跳、维持肌肉张力及细胞的代谢等，时刻都在产热。产热与基础代谢成正比，即基础代谢率越高， 体内产热就越多，且不会因为身体内部体温调节的需求而有所改变。,寒战性产热(寒冷的环境),一方面，肾上腺素和甲状腺素释放增加，两者均可提高全身细胞的代谢率，从而使产热增加，以适应寒冷的环境；另一方面，局部或全身的骨骼肌发生不随意的、节律性的收缩，即寒战，这是机体遇冷时的一种不自主的反射性产热，是维持体温恒定的调节性活动。,2、散热,散热部位皮肤：主要散热器官，总散热量70%呼吸： 29%排泄（尿、粪）：1%,散热方式辐射散热（温度差、皮肤有效辐射面积）传导散热（物体的导热性）对流散热（风速）蒸发散热（环境温度
6、和湿度）,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过 辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时， 蒸发就成为人体唯一的散热形式,四、体温评估,目的,1.判断体温有无异常2.动态观察体温变化，分析热型及其伴随症状3.协助诊断,内容,病人情况（年龄、病情、意识、治疗情况有无影响体温的因素存在心理方面评估,（一）体温过高,任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高一般指腋温超过37或口温超过37.3，一昼夜体温波动在1以上者,程度判断（口腔） 低热37.338中等热38.139高热39.14
7、1超高热41.038,1、体温升高发生机制,致热源性,外源性：病原体作用与中性粒细胞、酸性粒细胞及单核吞噬系统，释放致热源发热内源性：白细胞致热源，通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点（温阈）上升。,非致热源性,体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等引起产热过多的疾病，癫痫持续状态、甲亢等引起散热过少的疾病，如广泛性皮肤病、心衰等,.,2、发热过程及其表现,体温上升期 乏力、酸痛、皮肤苍白、寒战 1.骤升型 2.缓升型高热持续期 寒战消失、灼热感、呼吸加快体温下降期 出汗多，皮肤潮湿 1.骤降 2.渐降,3、热型及临床意义,稽留热 大叶性肺炎、斑疹伤寒驰张热 败血症
8、、化脓性炎症间歇热 疟疾、急性肾盂肾炎不规则热 结核病、支气管肺炎,特点,T 持续在39-40 持续数天或数周；24h波动范围不超过1,急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎,稽留热,常见病,特点,高温在39 以上24h波动范围 超过1以上最低T仍高于正常,常见病,驰张热,败血症化脓性感染,特点,高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天,常见病,间歇热,疟疾,特点,发热无规律持续时间不定,常见病,流感肿瘤,不规则热,4、伴随症状,5、高热病人护理,降温,采取药物和物理降温较好的是物理降温： T39冰敷 T39.5酒精擦浴,病情观察, 测量体温： 高
9、热病人每4h测T一次， T恢复正常3d后改为每日2次。 物理降温30min后测T1次，, 观察P、R、BP，伴随症状，发热的原因及治疗效果和观察饮水量、饮食摄取量,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素易消化流质或半流少量多餐,多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液,促进舒适,休息，减少消耗，高热者卧床休息。口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差， 易发生口腔感染，保持口腔清洁。 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。,心理护理,经常探视病人，耐心解释、安慰。,安全护理：防坠、防舌咬伤健康教育：监测体温的方法 物理降温的方法 休息饮食及饮水的重要性,(二)体温过低,体温过低：体温低于正常范围
10、体温不升：T35,见于：早产儿全身衰竭危重病人低温环境；低温麻醉。,表现：躁动、嗜睡、昏迷，心跳、呼吸减慢，血压下降、颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。,1原因,散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体 散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失。 产热减少：重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少。体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血。,2、分期,轻度：32-35中度：30-32重度：30瞳孔散大 对光反射消失。致死温度：23-25,3、症状,发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜
11、睡、意识紊乱、晚期可能出现昏迷。,环境温度 提供合适的环境温度，维持室温在22-240C左右。保暖措施 给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失，给予热饮，提高机体温度。减少对流、传导散热，防冻伤加强监测 生命体征观察，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化。病因治疗 去除引起体温过低的原因积极宣教 避免导致体温过低的因素,4、体温过低的护理措施,五、测量体温的方法,（一）体温计的种类与构造水银体温计(mercury thermometer)(1) 口表、肛表、腋表 (2) 摄氏体温计和华氏体温计,口表：盛水银端较细长，可作口
12、腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽 （区别）,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁。,凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,可弃式体温计 (disposablethermometer) （1）单次使用（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度,电子体温计(electronic thermometer) （1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示。（2）医院用电子体温计（3）个人用电子体温计,感温胶片（temperature sensitive tape）（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓
13、体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围（2）适用于小儿,远红外线测温仪（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温报警体温计（1）一种能够连续监测患者温度的器械（2）一般用于危重者,（二）体温计的消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后 方法：水银体温计消毒法 电子体温计消毒法,将体温表浸泡在消毒液中，使用前清水洗净擦干,浸泡5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用。,水银体温计消毒,方法一：病人单独用,方法二：病室集体消毒,常用消毒液：75%酒精、1:200 84消毒液、 0.5%过氧乙酸碘伏,口表
14、、腋表、肛表分开清洗、消毒。,（三）体温计的检查目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用,（四）体温测量的方法【目的】判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备,舌下热窝,闭口，勿咬,方法：时间：3min,【测量方法】,口温,注意： 1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼 吸困难者不宜测口温 2）如有进食、冷热敷，间隔30再测 3）咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄入 粗纤维食物,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法：,时间：10min,注意： 1）腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦 不宜测腋温 2）如洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测,注意： 1）腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦 不宜测腋温 2）如洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测,
