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1、居民个人健康档案-个人基本信息表姓名： 编号-性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人 电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉族 2 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 /文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生
2、产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药 物 过 敏 史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /暴 露 史 1 无 有：2 化 学 品 3 毒 物 4 射 线 /疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染
3、病 12 职业病 13 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 既 往 史输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原 因 2 时间 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情
4、况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他生活环境*厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 附录(一)精神障碍线索调查清单1. 曾经住精神科或心理科，目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁。 有 没有3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、
5、或者不符合实际的话 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 。4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有7. 疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没有8. 过分话多（说个不停） ，活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有9. 对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。 有 没有10. 自杀或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
6、 有 没有注释：1.本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有” 。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写严重精神障碍线索调查登记表 。填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月严重精神障碍患者个人信息补充表姓名： 编号患者职业 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员
7、8 其他 9 不详 文化程度 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 两系三代严重精神障碍家族史 0 无 1 有 9 不详 是否纳入管理（指 686 或基本公共卫生服务等的随访） 0 否 1 是 纳入管理时间（指第一次随访的时间） 年 月 日初次发病时间 年 月 日监护人姓名 与患者关系监护人住址 监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /门诊1 未治 2 间断门诊
8、治疗 3 连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日既往治疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 其他危险行为 次 5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字危险性评估表姓名 网络编号 一、危险性评级（在相应的数字后面打“” ）无符合以
9、下 1-5 级中的任何行为 0 级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 1 级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 2 级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 3 级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀 4 级持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合 5 级二、随访分类（在相应的表现后面打“” ）病情分类 主要表现 随访要求 本次随访 分类病情稳定病情稳定患者，指危险性评估为 0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者
10、。若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。病情基本稳定病情基本稳定患者，指危险性为 12 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生在请示上级精神科执业医师后，初步处理，观察 2 周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情况。病情不稳定病情不稳定患者，指危险性为 35 级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院
11、的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，12 周内随访。评估者签名 评估时间 年 月 日表 1-7 参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断： 知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 同意
