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1、【综述】心房颤动消融围术期的抗凝治疗原创 2016-06-28 黄尚玮 等 作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 黄尚玮凌天佑金奇等心房颤动(房颤)是临床最常见的持续性心律失常。目前，导管消融已成为房颤的重要治疗手段 1-2，然而消融围术期栓塞事件的发生率较高，甚至有报道高达 7%3。因此，围术期抗凝治疗对于降低栓塞风险来说至关重要。目前，围术期抗凝治疗存在多种方案，主要包括肝素桥接治疗、华法林续贯治疗，而近几年研发的新型口服抗凝药物(NOAC)因其在预防栓塞方面疗效显著，且具有无需监测国际标准化比值(INR)、药物相互作用少等诸多优点，给围术期抗凝治疗带来新的选择。一、栓塞风险评估目前
2、，栓塞风险评估方法主要包括房颤患者脑卒中风险评估 CHADS2或 CHA2DS2-VASc评分、经食管超声心动图(TEE)及电子计算机断层扫描(CT)。有研究显示，CHADS 2评分2分是房颤消融术后栓塞的独立危险因素 4，因此，CHADS 2或 CHA2DS2-VASc 评分是围术期抗凝策略制定的基础。TEE 是目前临床最常用的排查消融围术期左心房血栓的方法，目前通常推荐 TEE 为甄别心房血栓的金标准。但尽管术前合理抗凝并 TEE 排查左心房血栓，房颤消融患者栓塞的发生率仍达 1.4%。近年来，随着 CT 技术的发展，其在检测左心房血栓中的作用也得到一定的提高。Choi 等 4以术中直视观
3、察左心房血栓为金标准，观察 TEE 和 CT对检出左心房血栓的敏感性和特异性，发现 CT 分别达到 100%、85%，阳性预测值 69%，阴性预测值 100%，TEE 分别为 93%、95%、86%、97%。但若将二期延迟增强扫描图像左心耳与升主动脉 CT 比值0.5 者定为血栓，则 CT 特异性及阳性预测值分别达到 96%及 90%，有更高的预测价值。故在术前使用 TEE 检查未发现左心房血栓而患者又属高危人群时，可进一步行 CT 检查来排查。二、消融围术期抗凝策略. 消融术前抗凝药物的使用：低分子肝素桥接和华法林续贯治疗。房颤消融初期，为防止血栓形成同时不影响机体凝血机制，通常在术前几天停
4、用华法林，并以低分子肝素桥接，这种方法常增加手术穿刺部位出血风险，且术后需再次调整华法林的剂量直至 INR至 23，给患者及医生均带来不便。因此，提出了房颤消融围术期不停用华法林的抗凝策略。而最近的研究结果 5-6也表明，消融围术期不停用华法林并不增加手术出血风险。一项包括 9 个研究，共 27402 例房颤患者的荟萃分析 6显示，房颤消融围术期持续使用华法林可显著减少栓塞事件的发生(OR 0.10，95%CI 0.050.23,P24 h 3 大类，并与华法林间断或不间断使用时出血和栓塞事件的发生率相比较，多数研究均发现围术期使用达比加群酯抗凝与华法林相比栓塞与出血事件发生率并差异无统计学意
5、义，且达比加群酯在缩短术前准备时间及住院时间上明显优于华法林。而 Lakkireddy 等的早期研究结果相反的原因主要是围术期口服达比加群酯剂量较高(150 mg，每日 2 次)，术前停药时间短，术中与肝素发生相互作用导致。有体外实验研究表明达比加群酯可使肝素的抗凝作用加倍 10 ，故而易致出血。因此，鉴于目前公布的研究结果，本文认为达比加群酯用于消融围术期抗凝与华法林同样安全有效，且较华法林术前准备时间短，术后无需根据凝血检验指标进行剂量或服药间隔的调整。但其围术期最优剂量及术前停药时间均需进一步确定，以便更好地指导临床消融围术期抗凝治疗。利伐沙班：近年来，利伐沙班在房颤消融围术期的应用也受
6、到广泛关注。Lakkiredy等 9在 J Am Coll Cardiol 上首次发表了关于射频消融术围术期使用利伐沙班的前瞻性、多中心研究报道，该研究包含 8 个研究中心，321 例应用利伐沙班的患者和 321 例应用华法林的患者，所有患者都进行了标准的射频消融术。30 d 时，两组间的严重出血(1.6% 对 1.9%，P0.772)、轻微出血(5.0%对 5.9%，P0.602)、栓塞(0.3%对 0.3%，P1.0)发生率差异无统计学意义。随后，一些小型研究 11-12也得到了与之相同的结果。同样，Aryal 等 13的迄今为止最大规模评价利伐沙班与达比加群酯或华法林在房颤患者消融围术期
7、使用的有效性和安全性的荟萃分析也显示，利伐沙班与华法林或达比加群酯相比并不增加栓塞和出血事件发生率，安全性和有效性相当。这些研究结果均提示，利伐沙班可作为房颤患者消融围术期安全有效抗凝的另一选择，而正在开展的不间断使用利伐沙班与维生素 K 拮抗剂的全球随机试验(VENRURE-AF 研究) 14是一项随机、开放性、多中心、对照研究，将会进一步明确利伐沙班对于拟行房颤射频消融术患者围术期抗凝的有效性和安全性。阿哌沙班：是另一凝血 Xa 因子竞争性抑制剂，由于其在抗凝治疗方面的明显优效性，目前指南已推荐用于非瓣膜性房颤患者抗凝治疗。同时，其在房颤消融围术期应用的安全和有效性也相继报道。一项回顾性研
8、究 15分析了 105 例消融围术期持续口服阿哌沙班抗凝的患者及与之相匹配的 210 例持续口服苯丙香豆素(phenprocoumon)抗凝的患者，两组均无栓塞事件，严重出血事件(1%对 0.5%，P 0.99)及轻微出血事件发生率(9.5%对11.9%，P0.61)差异无统计学意义。余 2 项研究 11,16发现同样结果。可见，阿哌沙班用于房颤消融围术期抗凝同样安全有效。此外，阿哌沙班与达比加群酯及利伐沙班相比，它的肾脏清除约占 25%，降低了肾功能不良患者的风险，可成为肾功能不良患者消融围术期抗凝的优先选择。2.消融术中抗凝药物的使用：研究证实房间隔穿刺后短时间内鞘管及导管头端可能立即产生
9、血栓，早期的全身肝素化可降低这种风险 17。目前指南推荐，房间隔穿刺前后即刻给予普通肝素，术中调整剂量并维持活化凝血时间(ACT)在 300400 s，此后应每 1530 min 测定 1 次，并酌情补充肝素，使手术全程的 ACT 维持在 300350 s18。对于术前未停用华法林或持续使用 NOAC 抗凝的患者，术中的抗凝原则与低分子肝素桥接治疗的患者相同，术中给予相对低剂量的肝素，使 ACT 达到并维持在 300350 s，待完成消融术后，应使用硫酸鱼精蛋白拮抗肝素的抗凝活性后拔除鞘管。最近，Winkle 等 19的研究运用开放性盐水灌注导管消融，术中平均 ACT210 s，结果发现只有
10、1 例患者出现血栓事件，故认为随着手术方式的改进，术中保持低 ACT 同样可减少栓塞风险。但该研究样本量小，且缺乏对照，还有待进一步的大规模研究证实。此外，由于中国人与欧美人对抗凝药物耐受程度可能存在差异，欧美指南的抗凝强度是否适用于中国人，目前就此问题的数据还十分有限。2008 年中国专家共识建议术中 ACT 维持在250300 s。岳继华等 20的研究也显示中国人房颤消融术中 维持较低 ACT 值(200300 s)，安全性更高。但此研究仅纳入 66 例患者，且为单中心研究，故有待更多高级别证据指导中国人房颤消融术中抗凝。3.消融术后抗凝药物的使用：对于消融术后抗凝药物的使用，目前指南推荐
11、需至少用华法林或 NOAC 抗凝 2 个月，尤其是 CHADS22 分及年龄75 岁的患者，不推荐术后立即停用口服抗凝药物 18。术前肝素桥接治疗的患者，在拔除股静脉鞘管后 46 h 开始应用低分子肝素和华法林重叠治疗，直至 INR 升高至 2.03.0 后，停用低分子肝素，对于持续服用华法林的患者，术后无需使用低分子肝素，继续口服华法林，维持 INR 在治疗窗即可。口服 NOAC 的患者，术后持续术前抗凝策略，由于 NOAC 起效快，故无需低分子肝素桥接，且无需监测 INR。房颤消融术可增加血栓栓塞事件，围术期合理使用肝素、华法林、NOAC 等抗凝药物可降低栓塞风险。目前大量研究已证实，房颤围术期可持续使用华法林抗凝，其减少栓塞事件的同时并不增加出血风险。而 NOAC 也已逐步被证实可作为房颤消融围术期抗凝的替代药物，其安全性和有效性并不亚于华法林。消融术中肝素抗凝仍需遵照指南要求，术后建议至少使用华法林或 NOAC 抗凝 2 个月。 带来新的选择。参考文献 略文章刊登在中华心律失常学杂志2016 年 20 卷 1 期 78-80.
