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1、单击此处编辑母 版标题样式 单击此处编辑母版副标 题样式 1 脊髓损伤平面的临床 应用 v中国康复研究中心 脊柱具体图 概述 l定义 脊髓损伤 Spinal cord ingury SCI 是 由于各种原因引起的脊髓结构 功能的损害 造成损伤平面以下脊髓功能的障碍 是一种可 以导致终身残疾的损伤 l病因 脊髓损伤的致病因素有两大类 外伤性 最常见 可以由高处坠落 车祸 暴力打击 体育运动及刀枪伤所引起 X线可 见脊椎骨折 脱位等表现 非外伤性 主要因脊柱或脊髓的病变 如脊 髓炎 肿瘤 结核 畸形所引起 约占脊髓损 伤的30 病理生理 l脊髓震荡 l脊髓挫伤与出血 l脊髓断裂 l脊髓受压 l马尾
2、神经损伤 脊髓损伤的临床表现 l脊髓损伤的一般表现 感觉障碍 神经平面以下感觉消失或减退 完 全性损伤会阴区消失 运动障碍 脊髓平面以下神经所支配的肌肉肌 力降低甚至随意运动完全消失 伤后早期发生的 是弛缓性瘫痪 部分患者可出现痉挛性瘫痪 反射障碍 脊髓休克期损伤部位以下反射消 失 圆锥以上平面可以出现反射亢进及病理反射 大小便功能失常 可以出现尿失禁 大便失禁 或排便困难 其他 呼吸困难 血压控制异常 疼痛 幻痛 l 抢救最佳时间 6小时内 以上我们学习了脊髓损伤以上我们学习了脊髓损伤 的概述 那么考虑一下 的概述 那么考虑一下 它会引起那些功能障碍呢它会引起那些功能障碍呢 我想会出现我想会
3、出现 出出 现现 主要功能障碍 l运动障碍 l感觉障碍 l括约肌功能障碍 l自主神经功能障碍 l并发症 压疮 深静 脉血栓形成 疼痛 关 节挛缩等 运动障碍 肌力改变 表现脊髓损伤平面以下肌力减退 或消失 如自主运动功能障碍 四肢瘫 截 瘫 肌张力改变 表现脊髓损伤平面以下肌张力 的增强或降低 影响运动功能 反射功能的改变 表现脊髓损伤平面以下反 射消失 减弱或亢进 出现病理反射 感觉障碍 l不完全性损伤 损伤部位在前 表现为痛 温觉障碍 损伤部位在后 表现为触觉及本体觉障碍 损伤部位在一侧 表现为对侧浅感觉障碍 同侧触 觉及深部感觉障碍 l完全性损伤 损伤平面以上可有痛觉过敏 损伤平面以下感
4、觉完全丧失 括约肌功能障碍 l主要表现膀胱括约肌和肛门括约肌功能障碍 表现为尿潴留 尿失禁和排便障碍 自主神经功能障碍 l表现为排汗功能和血管运动功能障碍 出现 高热 心动过缓 直立性低血压等 脊髓的解剖与损伤定位 l 脊髓损伤后的表现及恢复程度取决于脊髓损伤的 程度和部位 要对此作出估计应首先了解脊髓的解 剖结构与各部位损伤的情况 脊髓节段 共分为31个节段 其中颈髓有8个节 段 胸髓12个 腰髓5个 尾髓一个节段 每个节 段有2对神经根 在出生后由于脊柱生长快 脊髓 生长慢 各椎体的神经根只有在脊髓脊髓上部是平 行的 从胸髓开始 神经根便向下斜行 例如 T10损伤 脊髓的损伤节段就不是T1
5、0 而是T9或 T8 定位诊断时必须考虑到 脊髓节段与椎体的对应关系 脊髓节节段相应应的椎体推算举举例 C1 4与相同序数椎体同高C3对应对应 C3椎体 C5 T4比同序数椎体高一个椎 体 T2对应对应 T1椎体 T5 8比同序数椎体高两个椎 体 T7对应对应 T5椎体 T9 12比同序数椎体高三个椎 体 T10对应对应 T7椎体 L1 5 平对对第10 12胸椎体 S1 5平对对第一腰椎 评估 l损伤的评定 损伤水平评定 损伤程度评定 脊髓休克的评定 l运动功能的评定 运动评分和痉挛评定 l感觉功能的评定 l心理 社会状况评估 lADL评估 l功能恢复的预测 SCI的康复评定 l损伤水平的评
6、定 神经平面是指具有身体双侧正常感觉 运动功能的最低脊 髓节段 如C6损伤意味着C6及C6以上仍然完好 C7以下即 有功能障碍 主要是通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的 痛觉和触觉来判定 确定损伤平面时 该平面关键性肌肉的肌力必须 3级 该 平面以上的关键性肌肉的肌力必须 4级 这是由于每一个节 段的神经根都支配一块以上的肌肉 运动积分是将肌力 0 5 级作为分值把各关键肌的分值相 加 正常者两侧运动平面总积分为100 损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致 评定时要 检查两侧运动和感觉损伤平面 并分别记录 运动损伤平面的确定 损伤平面关键肌运动 C1 3头运动肌头部运动 C4膈肌
7、呼吸 C5肱二头肌屈肘 C6桡侧腕伸肌伸腕 C7肱三头肌伸肘 C8中指末节屈肌中指屈指 T1小指外展肌小指外展 损伤平面关键肌运动 L2髂腰肌屈髋 L3股四头肌伸膝 L4胫前肌踝背伸 L5趾长伸肌伸趾 S1腓肠肌 比目鱼 肌 踝跖屈 感觉损伤平面的确定 l关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位 感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点 每个关 键点要检查针刺觉和轻触觉 并按三个等级分别 评定打分 0 缺失 1 障碍 部分障碍或感觉改 变 包括感觉过敏 2 正常 NT 无法检查 正常者两侧感觉总积分为112分 l感觉平面是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常 的最低脊髓节段 或者是其下一个平面即出现感
8、 觉异常的节段 确定感觉平面时 须从C2节段开 始检查 直到针刺觉或轻触觉少于2分的平面为止 由于左右两侧的感觉平面可能不一致 因此需 分别评定 感觉关键点 损伤损伤 平面感觉觉关键键点损伤损伤 平面感觉觉关键键点 C2枕骨粗隆C8小指 C3锁锁骨上窝窝T1肘前窝窝的尺侧侧 面 C4肩锁锁关节顶节顶 部T2腋窝窝 C5肘前窝窝的外侧侧 面 T3第三肋间间 C6拇指 T4第四肋间间 乳 线线 C7中指 T5第五肋间间 损伤损伤 平面感觉觉关键键损伤损伤 平面感觉觉关键键点 T6第六肋间间 剑剑 突水平 L2大腿前中部 T7第七肋间间L3股骨内上髁 T8第八肋间间L4内踝 T9第九肋间间L5足背第
9、三跖趾 关节节 T10第十肋间间 脐脐 水平 S1足跟外侧侧 T11第十一肋间间S2腘窝腘窝 中点 T12腹股沟韧带韧带 中 部 S3坐骨结节结节 L1T12 与L2之间间 上1 3处处 S4 5肛门门周围围 损伤程度评定 l主要是判断完全性损伤还是不完全性损伤 l通过最低骶节有无残留功能 进行判断 部分保留区 在损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节 段 必须在脊髓休克消失之后才能做出判断 脊髓休克 脊髓收到外力作用后短时间内脊髓功能 包括躯 体感觉 内脏感觉 运动功能 肌张力和神经平面以下的 反射完全消失 这时无法判断是否完全性损伤 运动功能的检查 是用手指肛诊确定肛门外括约肌的自主收 缩
10、 骶残留 是骶部神经传导幸免于损伤之意 是不完全损伤 的重要特征 完全性损伤 部分保留区不超过3个脊髓节段 不完全性损伤 部分保留区超过3个脊髓节段 骶反射的检查 反射检查方法阳性结果 球海棉体肌反射捏阴茎龟头或阴 蒂 肛门外括约肌收 缩 肛粘膜皮肤反射针刺肛门皮肤与 粘膜交界处 同上 肛指诊反射将手在肛门内提 插 同上 耻骨上轻扣反射轻扣耻骨上区同上 SCI损伤类型评估 l损伤完全程度的评估 修改后的Frankel标准 A 完全性损伤 无感觉 运动功能 无骶残留 B 不完全性损伤 损伤平面以下保留感觉功能 肛 粘膜皮肤反射存在 C 不完全性损伤 损伤平面以下保留运动功能 肛 指诊反射存在 但
11、其关键肌肌力小于3级 D 不完全性损伤 损伤平面以下保留运动功能 肛 指诊反射存在 但其关键肌肌力大于3级 E 正常 运动与感觉功能正常 不完全性损伤的常见类型 v中央索综合症 central cord syndrome 上肢重 下肢轻 v前索综合症 anterior cord syndrome 运动丧失 而轻触觉及本体觉存在 v后索综合症 posterior cord syndrome 运动功能 痛觉轻触觉保留 本体觉及精细感觉丧失 v脊髓半切征 Brown Sequard syndrome 同 侧运动丧失 深感觉消失 对侧痛 温觉消失 v圆椎综合症 conus medullaris syn
12、drome 双下 肢瘫合并无反射性大肠和膀胱 预后较好 v马尾综合症 cauda equina syndrome 下肢不对 称性损伤明显 预后较好 损伤的评定 l脊髓休克的评定 l 判断脊髓休克是否结束的指征之一是球 海绵体反射 反射消失为休克期 反射再出 现表示脊髓休克结束 但应注意正常人中有 15 30 不出现该反射 圆锥损伤时也不 出现该反射 另一指征是损伤水平以下出现 任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛 运动功能的评定 l 运动评分 ASIA采用运动评分法 motor score MS 所选的 10块肌肉和评分法见下表 l评定标准 采用手法肌力检查 manual muscle testi
13、ng MMT 法测定肌力 每一条肌肉所得分与 测得的肌力级别相同 从1分 5分不等 l 痉挛评定 目前临床上多采用改良的Ashworth量表 美国脊髓损伤学会ASIA损伤分级 脊髓损伤类损伤类 型临临床表现现 A 完全性骶段无任何感觉觉或运动动 B 不完全性神经经水平以下包括骶段 S1 S5 存在感觉觉 功能 但无运动动功能 C 不完全性神经经平面以下存在运动动功能 大部分关键键肌 肌力6但 8需用KAFO 膝 踝 足支具 及双拐 康复治疗 l一 早期的功能干预 康复治疗 l二 防止关节挛缩 腕关节功能位 髋关节定期俯 卧位或伸髖 踝关节背屈90度 l 三 关节活动范围的练习 选择性牵伸特定肌
14、群 腘绳肌 仰卧位 直腿抬 高接近120度 鼓励一定肌群紧张提高功能和代偿瘫痪 例如 指屈肌缩短通过腱固定术机制可 完成主动腕背伸 手指抓握 下背部脊柱伸肌紧张 有利于稳定躯干和坐位的 稳定 康复治疗 l四 用起立床站立训练 优点 预防体位性低血压 牵伸易缩短的软组织 防止骨质疏松及骨折的发生 防止泌尿道感染 预防肺部感 l 五 肌肉代偿模式 l 六 手功能训练 l 七 日常生活活动的训练 l 八 轮椅的使用 l 注意每坐15分钟就应抬起臀部 以免压疮产生 康复治疗 l九 功能性运动 l十 行走的训练 l十一 生物反馈的应用 l十二 功能性电刺激 l十三 理疗因子的应用 l十四 心理和社会问题
15、 小结 l脊髓损伤平面的临床诊断 康复治疗原则及 治疗方法 l脊髓损伤平面与预后关系 l脊髓损伤的康复评估 复习题 v脊髓损伤平面与预后关系 一个C7损伤的的 SCI患者可达到怎样的康复目标 C4损伤的康复 v颈4完全性损伤 这类患者除了头部做自由活动外 四肢和躯干均 不能活动 日常生活不能自理 依靠他人服侍 由 于这类患者头 口仍有一定的功能 应训练他们用 嘴咬住一根小棍 口棍 来操作一些仪器 由于呼 吸肌大部分损 故呼吸功能差 应加强呼吸功能的 训练 可通过做深呼吸 大声唱歌和说话来达到这 一目的 每天应通过各种方法使患者有一定的站立 时间 以减缓骨质疏松的发生和预防泌尿系感染及 有利于排
16、便 每天都应由他人活动四肢关节 以预 防四肢关节僵硬 每个关节每次活动10 15次 范 围应足够 C5损伤的康复 v 颈5完全性损伤 增加肱二头肌 屈肘肌 的肌力 学 习使用矮靠背轮椅 并在平地上自己驱动 有条件时可使用电动轮椅 学会使用固 定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压 可 把勺子固定于患者手上 练习自己进食 呼吸功能训练 站立训练 被动关节活 动训练 C6损伤的康复 v颈6完全性损伤 这类患者缺乏伸肘 屈腕能力 手功能丧失 其余上肢功 能基本正常 躯干和下肢完全瘫痪 肋间肌瘫痪 呼吸功能 减弱 这类患者能驱动轮椅 平地 可在手轮圈上缠橡皮 条和戴防滑手套 以增大摩擦力 坐位时能给臀部减压 利 用床栏能翻身 利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上 坐起 利用一个万能C形夹 需要时套在手上 上可插勺 笔 梳子等 可完全进食 梳洗 写字 打字等 此类患者 能部分自理生活 需中等量帮助 对患者的训练 驱动轮椅的训练 单侧交替地给臀部 减压 用肘勾住轮椅扶手 身体向同侧倾斜 使对侧减压 每半小时进行1次 每次15秒 利用床脚的绳梯从床上 坐起 C7损伤的康复 v 颈7完全性损伤 这类患者上
