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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）,流行病学情况,发病率美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率
2、63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,肺栓塞流行病学特点,“三多一少” 多发性多不规范治疗多学科性少诊断,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素： （1）血液淤滞 （2）血液高凝 （3）内膜损伤。 但也有6%找不到易患因素。,静脉血栓形成的危险因素,原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性年龄与性别：随
3、年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达5060%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。,静脉血栓形成的危险因素,创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶元病（白塞病、 SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路 2.79%右心室 3.15%多径路 8%左右,病理与病理生理,栓
4、塞部位：多发多于单发，双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成,PTE的病理转归,血栓溶解 8-180天机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死 出血性肺不张,肺栓塞的转归,肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份17年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机
5、械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,症状 非特异性，务需提高警惕,呼吸困难 （84%90%）以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛,晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（11%-30%）休克烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等,体征,呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,心血管体征,心动过速 右心扩大征
6、肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿深静脉血栓的相应体征,下肢静脉,75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形
7、成患者物理检查正常。,临床表现,肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群,肺栓塞分型,轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺动脉高压型。,肺栓塞的临床分型,大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊,辅助检查,动脉
8、血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影,确诊手段,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响肺血管床堵塞1520% PaO2可50% 50mmHg,一组43例CPA证实者14% PaO285mmHg 尚有10%大块肺栓塞 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的
9、反指征。,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与 病情相结合进行分析,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X线平片,异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动
10、脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀
11、疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,核素肺通气/灌注扫描结果判读,Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查,肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED),扫描分类,肺动脉造影,例数 确诊PE（阳性率）,高度可能 117 102（87%）中度可能 331 105（32%）低度可能 250 39（16%）正常或接近正常 57 5 （9%）合计 755 251,是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注
12、扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。,临床常见假阳性情况,血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）；支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）；局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）；肺切除术后；,螺旋CT、电子束CT,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，
13、腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,更合理的安排不同检查手段的次序 简化诊断步骤 避免遗漏关键检查项目 缩短确诊所需要的时间 减少有创性检查所可能带来的并发症 降低医疗费用 达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的 最终改善患者预后,合理PTE诊断策略的目标,呼吸病学分会推荐的诊断步骤： 临床疑似诊断（疑诊） 确定诊断（确诊） 致病因素的诊断（求因）特点： 科学评价每个步骤中所包
14、含的不同检查手段的诊断价值 各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序 思维框架简单明了，可操作性和实用性强 适用范围广 比较适合国内情况的诊断策略,根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行D二聚体检测（ELISA法） 超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病,对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断 四项确诊手段： - 核素肺通气/灌注扫描（V/Q scan） - 螺旋CT（SCT）肺动脉造影/电子束CT（CTPA/EBCT） - 磁共振成像肺动脉造影（MRPA） - 肺动脉造影（PAA） 上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择 - 有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 - 必要时需要多种确诊措施的相互结合 - 针对不同检查措施的敏感性与特异性 - 各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实,
