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1、非体外循环下冠状动脉 搭桥术的麻醉,北京大学人民医院 麻醉科 姜 燕,心肌的血液供应,左主干,左前降支,左回旋支,右冠状动脉,后降支,窦房结、房室结、左心室后上部,钝缘支,右心室后壁 、左心室后下部,85%,左心室前壁、右心室和室间隔,左心房、左心室侧壁、后壁,15%,冠脉走向常有变异 eg.窦房结 右冠供血：55% 左冠供血：45% 毛细血管丰富，与心肌纤维数的比例为1:1 右室血供特点 室壁薄、室内压低 收缩期&舒张期均能得到血供左室血供特点室壁厚、室内压高、小动脉垂直穿过室壁心内膜下心肌容易缺血70%+的血流在舒张期进入心肌,心肌的血液供应,心肌的氧供,决定因素动脉血氧含量: CaO2=
2、Hb1.39SaO2+0.003PaO2 冠脉血流(CBF):CBF=冠状动脉灌注压(CPP)/冠状血管阻力(CVR)CPP=DBP LVEDP,保持正常,降低,冠状血管阻力(CVR) 代谢性：H+、腺甘、乳酸 血液粘稠度 自主神经系统：、受体 内分泌：血管加压素 、血管紧张素、血栓素A2 NO、前列腺素左心室冠脉血流70%以上来自舒张期，收缩期仅30%以下，且分布于心外膜,心肌的氧供,心肌的氧供,特点对氧的需要量很大，占全身总氧耗量的1012%安静时心肌对动脉血氧的摄取率为6570%， 已达最大值心肌耗氧量时，只能通过提高冠脉血流量（CBF）来氧供供能物质主要是葡萄糖和脂肪酸，不能耐受无氧状
3、态,心肌的氧耗,心肌收缩力心率心室壁张力（T ）：T =Pr/2h,（P为心室内压力，r为心室内腔半径，h为室壁厚度）,术前评估（1）,心肌的供氧与耗氧的平衡如何？ 心绞痛的严重程度 心功能如何？心电图：心肌缺血、心律紊乱、传导障碍 心电图运动试验 超声心动图：房室、瓣膜、室壁运动 、EF胸部X光片：肺部和心脏,加拿大心血管病学会的心绞痛分级,级 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在强力的，快速的或长时间的工作或娱乐时发生心绞痛级 日常生活的体力活动稍受限，心绞痛可在下列情况下发生：快步行走或爬楼梯，行走上坡路，饭后行走或上楼，在寒冷或刮风时，情绪激动时，或睡醒后数小时内；步行多于两个街区或登
4、楼一层以上引起心绞痛级 日常生活的体力活动明显受限：步行12个街区或登楼一层引起心绞痛级 稍有体力活动即会引发心绞痛，或在静息时发生,术前评估（2）,冠状动脉造影 冠状动脉的具体解剖、病变部位、 严重程度、病变远端的血管情况 左室造影 LVEF和LVEDP 放射性核素成影术 左室EF、心肌灌注,影响手术效果的危险因素,1、年龄75岁2、女性：冠脉细小，吻合困难，畅通率低3、肥胖：术后并发症多4、术前不稳定性心绞痛：5、术前充血性心衰：围术期易发生心肌梗死及心衰6、EF909、 PTCA失败后进行急症手术或心肌梗死后7天内进行手术10、再次冠脉搭桥术11、合并高血压 12、合并糖尿病13、合并肾
5、衰 14、合并患有肺疾病 15、合并瓣膜疾患,术前治疗与用药,药物治疗主要是通过减少心肌耗氧来改善心肌供氧 硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨醇 钙通道阻滞剂 维拉帕米 （异搏定）、硝苯吡啶（心痛定） 及硫氮卓酮（地尔硫卓）-受体阻滞剂 心得安、美托洛尔、艾司洛尔,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）利尿药 洋地黄制剂防止血栓形成药及溶解血栓药,术前治疗与用药,硝酸甘油松弛血管平滑肌:对静脉作用强于对动脉以降低心脏前负荷为主，使左心室充盈压下降，心肌氧耗减少扩张冠状动脉，对狭窄的冠脉和侧枝血管均有效用量增加引起动脉压下降，引起反射性心动过速口服硝酸脂类应持续到术日晨,钙通道阻滞剂抑制心肌收缩力抑制窦
6、房结、房室结的传导，减慢心率扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏后负荷扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血，增加心肌氧供不同的钙通道阻滞剂的心血管作用各异，血液动力学变化不尽相同,降低心肌氧耗,钙通道阻滞剂的药理作用比较,-受体阻滞剂,心率加快是引起围术期心肌氧耗增加、导致心肌缺血的主要因素降低心率、心肌收缩力及收缩压减少耗氧量 减少心肌梗塞面积，改善心肌缺血时局部血流 用于急性心梗和梗塞后病人，可以降低再梗塞率和死亡率 减少严重室性心率失常的发生率,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,强扩血管药物，降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷扩张冠脉，增加冠脉血流量高血压合并心绞痛的患者
7、：降低血压、缓解心绞痛EF低的患者：减少不稳定心绞痛的发作可消除硝酸甘油耐药现象 减少急性心肌梗死的死亡率、减少再灌注后的心律失常心梗后减轻心室扩大、改善心室功能，减少再梗死和不稳定性心绞痛的发生率、心衰及死亡率也降低,洋地黄制剂,对洋地黄应用存在不同观点有学者主张术前36小时停用地高辛，术前5天停用洋地黄毒甙；CPB后血清浓度升高可出现中毒症状有学者主张用至术前：密切监测血清K+、Mg2+及Ca2+浓度、酸碱平衡、肾功能情况,利尿药,常用于高血压及充血性心衰加重血浆容量减少，导致电解质紊乱麻醉诱导前应先补充血容量，并注意电解质的紊乱,防止血栓形成药及溶解血栓药,阿斯匹林：抑止血小板聚集、防止
8、血栓形成作用不可逆应在术前5日7日停止用药术前必须抗凝，该用肝素肝素术前6小时停药，并用ACT进行监测心梗术前溶栓治疗链激酶、尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂消耗血浆纤维蛋白原，术中应补充,麻醉管理,原 则,维持或改善心肌供氧与耗氧间的平衡 增加氧供有限 避免供氧减少 以降低氧耗为重点,麻醉前用药,减轻患者恐惧心理，防止BP、HR 镇静药 如苯二氮卓类：咪唑安定 镇痛药 如吗啡0.050.2mg/kg抗胆碱药 如东莨菪碱 0.20.3mg,术中监测（1）,心电图 监测心率、心律，以及心肌缺血 动脉置管测压 中心静脉压 右心充盈压 心功能不全和瓣膜病变 不能代表左心前负荷,术中监测（2）,漂浮导管
9、肺动脉楔压和心输出量左心功能不全时尤有意义，左心前负荷和心功能的评估指征： （1）EF2.4kPa（18mmHg）,术中监测（3）,（5）心肌梗死后发生以下并发症 室间隔穿孔 左室室壁瘤 二尖瓣返流 充血性心衰（6）急症手术（7）复杂的多项手术（8）再次手术,术中监测（4）,食道超声心动图 心肌缺血的最早表现：心肌舒张功能受损 节段室壁收缩运动异常 心肌耗氧量的监测 心率收缩压乘积（RPP）心率动脉收缩压 运动负荷试验：RPP12000多数患者发生心绞痛 相同RPP，心率较压力负荷更易引起心肌缺血 心肌耗氧量与心率和RPP相关性最好,麻醉方式,静吸复合或静脉复合全身麻醉麻醉药物选择麻醉诱导 1
10、、咪唑安定：抑制心肌收缩力 扩张容量血管 降低心肌氧耗量 2、依托咪酯：血流动力学影响很小 降低心肌氧耗量 3、芬太尼 ：心血管系统的抑制作用较小 降低心肌&全身氧耗,麻醉维持MidazolamPropofol：快效、短效、持续输注后无蓄积 心血管系统抑制明显FentanylIsoflurane：1.5MAC以内心功能抑制较小 降低外周血管及冠脉阻力 降低心肌氧耗 使心率轻微增快,手术操作对血流动力学和心肌氧供的影响,手术操作对血流动力学干扰大显露靶血管对心脏进行提升、翻转固定器压迫心脏、限制心室舒张和收缩固定靶血管进行吻合时，影响心肌灌注 表现：CO、CI、MAP、SmvO2，LVSWI&R
11、VSWI、 HR，MPAP和PAWP(-)或或，CVP干扰程度 左回旋支、对角支后降支前降支,血流动力学的维护,强调麻醉医师与术者的密切配合维护心肌氧供氧耗平衡 避免降低氧供：保证足够的冠脉灌注压 保证足够的心排血量 避免冠状动脉痉挛 保证动脉血氧含量 避免增加氧耗：适当的前负荷 降低后负荷 适当的心率,血流动力学的维护,血管活性药：苯肾上腺素、去甲肾上腺素 正性肌力药辅助循环措施 主动脉内球囊反搏（IABP） 左心辅助心律失常的防治 多与心肌缺血有关 首先改善心肌缺血，其次是药物治疗,血流动力学的维护,体位对血流动力学的影响 头低位、头高位主动脉侧壁钳夹对血流动力学的影响 (1)引起心脏后负荷急剧增加 (2)严重者可引起主动脉破裂 应用降压药物SBP降至12090mmHg,血液的抗凝与拮抗,肝素 1mg/kg(使ACT250s) 在乳内动脉分离完毕时应用 鱼精蛋白 与肝素1:1的比例,谢 谢！,
