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1、胰腺常见囊性病变鉴别诊断 1 胰腺的解剖 胰腺的位置胰腺位于腹上区和左季肋区腹膜后间隙 头部嵌于十二指肠的 C 形凹陷内 从十二指肠斜向左上 横跨第1 2腰椎前方达脾门 胰腺的形态胰质地柔软 其形态变化常受周围器官结构的影响 其中以蝌蚪形常见 弓形者次之 其余为S形 腊肠形 波浪形 三角形及哑铃形等依次减少 断面形态变化无穷 按位置可分3种类型 斜位胰腺 较水平位的胰腺 即胰头 胰颈 胰体 胰尾几乎可在同一断层内显示 未越过椎体的左位胰腺 胰的大小常因年龄 随年龄增加而萎缩 性别 周围器官的状态等有很大的变化 2 胰腺的大小长14cm 18cm 宽3cm 9cm 厚1 5cm 2 5cm 均重
2、66g 100g 正常胰以边缘整齐 轮廓光滑为其特征 但又不象肝 肾有致密的包膜 故胰的边缘不如肝 肾那样有清晰的轮廓 胰腺的分布与毗邻胰腺分为头 颈 体 尾四个部分 其间无明显界线 位于脊柱中线右侧为胰头和胰颈 两者以十二指肠上曲到肠系膜上动脉的连线为界 位于脊柱中线左侧为胰体和胰尾 胰体较固定 而胰尾各面均有腹膜覆盖 故可翻动 胰头 胰头嵌于十二指肠曲左侧 为十二指肠降部和下部所环抱 以致胰头右缘呈现相应的压迹 胰头前后形扁 垂直径4 7cm 前后径约1 7cm 在胰头的下方有一向左后上方的钩突 将肝门静脉的起始部和肠系膜上动 静脉夹在胰头与钩突之间 3 胰头的右后方与十二指肠降部之间有胆
3、总管经过 胰颈 胰颈长约2cm 垂直径2 8cm 前后径约1 6cm 向左上方接胰体 被网膜囊 幽门部的腹膜所覆盖 胰体 胰体较长 呈棱锥形 垂直径2 5cm 前后径1 3cm 平均长7 8cm 略向前弓凸 胰体自胰颈向左 经腹主动脉和第一腰椎的前方 前面隔网膜囊与胃相邻 胰尾 胰尾自胰体向左逐渐变窄 平均宽度为2 4cm 居结肠左曲下方 伸入脾肾韧带的两层腹膜之间 是胰腺唯一可移动的部分 但其伸入的程度不一 有些可抵及脾门 另一些与脾门相距数厘米 胰管 位于胰实质内 分主胰管和副胰管 主胰管起自胰尾 横贯胰的全长 沿途收纳许多小叶间导管 最后与十二指肠降部的壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹 开口于
4、十二指肠大乳头 主胰管平均长13 8cm 管径从左向右逐渐增大 尾端管径平均0 2cm 头端管径平均0 4cm 4 5 6 胰腺的囊性病变 胰腺和胰周囊性病变可包括从良性到恶性的不同疾病 尽管病变都是以囊性改变为主 但是由于其病理基础不同 在影像学表现上存在一定的差异 7 分类 先天性囊性肿物 炎性囊性肿物 肿瘤性囊性病变 类似囊肿其他病变 单发真性囊肿多发真性囊肿 成人型多囊肾疾病 Von Hippel Lindau病 囊性纤维化 假囊肿脓肿包虫病 1 良性肿瘤 浆液性囊腺瘤囊性畸胎瘤淋巴管瘤2 恶性或潜在恶性的肿瘤 胰腺癌粘液性囊腺肿瘤导管内乳头状粘液瘤胰岛细胞肿瘤实性假乳头状瘤 环状胰腺
5、胆总管囊肿肠重复畸形十二指肠憩室动脉瘤肠系膜 腹膜后等胰周器官的囊性病变 8 形态学分型 1 单囊型2 多微囊型3 多巨囊型4 囊实型 9 影像分析要点 1 囊性部分 囊腔数目囊腔大小囊液信号密度2 实性部分 囊壁 间隔 壁结节等的厚度 密度信号及强化特点有无钙化及钙化的形态及部位3 注意病变与胰腺的关系 还应注意病变与邻近器官的关系 10 一 先天性囊肿 为先天性胰腺导管发育异常所致 约占所有胰腺囊肿的10 15 临床上多无症状 病理 为先天性原始胰导管的内皮细胞发育异常 这种细胞仍然具有一定的分泌功能 形成一个衬有完整内皮的囊肿 又称为真性囊肿 囊肿可自显微镜下大小到超过10cm不等 囊肿
6、内壁光滑 被覆以扁平或低柱状上皮 囊内含浆液 粘液或偶尔因感染出血而形成的混浊液体 囊肿内不含有实性组织成分 间隔和类似肿瘤的赘生物 可以是单纯发生在胰腺 亦可同时见于肝 肾的多囊病 本病如合并视网膜血管瘤 小脑血管母细胞瘤和肾先天性囊肿则称为视网膜中枢神经系统血管瘤病 VonHippel LindouDisease 11 影像学诊断 大多数先天性囊肿为偶然发现 多数体积较小 亦有报告直径可达13cm 囊肿的特征为不与胰管的分支交通 CT显示胰腺内水样密度肿物 CT值一般在0 20Hu 壁薄光滑 囊内无间隔及软组织结节 静脉注射对比剂后无增强改变 但有时可较清楚地显示囊肿的薄壁 胰腺其余部分正
7、常 MRI上符合单纯囊肿的表现 根据这些影像学的特点一般多能作出诊断 囊肿可以是单个或多发 多发囊肿通常见于视网膜中枢神经系统血管瘤病 VonHippel LindouDisease 12 闫晓霞41Y女间断性上腹部疼痛不适8月余 发现胰腺占位性病变7月 13 多发真性囊肿 较单发者常见 多合并VonHippel Lindau病 多囊肾病 胰腺囊肿为多发 各个囊肿的同单发型常合并肾 肝 脾等器官的囊肿 14 囊性纤维化 本病为幼儿及青少年罕见的常染色体隐性遗传性疾病 主要病变为全身外分泌腺的功能紊乱 粘液腺增生 分泌液粘稠 汗液氯化钠含量增高 慢性肺部疾病 胰腺外分泌功能不全为特征 15 胰腺
8、囊性纤维化CT表现大致可分为4型 1胰腺完全脂肪化 最常见 胰腺增大呈分叶状改变 密度与脂肪组织类似 内部可散在分布细微的分隔 2胰腺组织部分被脂肪替代 表现为胰腺局部或弥漫性萎缩 内部可见类似脂肪密度的病灶 偶尔可见点状钙化灶 3胰腺仅表现为萎缩 内部没有脂肪组织替代 4胰腺囊肿样变 由于粘稠分泌液阻塞胰管 使之明显扩张表现为胰腺轮廓缩小伴形态不规则 有大小不等的囊肿形成胰腺实质密度增高 残存点状钙化散在分布 16 正常胰腺组织被脂肪组织所取代 在此背景下出现液性囊肿 17 胰酶外溢引起胰腺及胰周组织自溶性改变 产生的大量反应产物被包裹局限化所致 其囊壁无上皮细胞 由肉芽组织及纤维组织构成
9、或完全由纤维膜构成 囊内容物为坏死组织 炎性渗出物 血液和大量胰酶 炎性囊性肿物1 胰腺假囊肿 18 诊断要点 胰腺炎或腹部外伤史囊肿于4 6周内形成 逐渐变小单房囊肿 纤维囊壁 囊壁厚薄不均内含胰酶 血液及坏死物囊内消化性坏死碎屑为MR特征性表现胰腺任何部位 腹腔内甚至胸内胰腺囊性病变最常见类型 85 90 19 张克勤 20 施有才53Y男上腹部胀痛一月余 21 2 胰腺脓肿 气体征 的出现对本病的诊断有重要意义 但此征象仅占13 22 应注意分析临床病史 22 3胰腺包虫病 胰腺包虫病多有肝包虫病手术史 或合并肝包虫病 特征性表现为母囊与子囊 23 三 肿瘤性囊肿病变 24 1 浆液性囊
10、腺瘤 SCNs 病理浆液性囊腺瘤可以发生于胰腺的任何部位 但仍以胰腺的体尾部较多见 根据囊的大小可分为三种类型 即小囊型 大囊型和混合型 其中以小囊型占绝大多数 因此有时也将浆液性囊腺瘤称为微囊型腺瘤 其切面上肿块呈分叶状 由许多小囊组成 小囊直径在2cm以下 囊腔更小者可呈蜂窝状 部分囊内有纤维结缔组织间隔 有时可见到中央瘢痕 偶有钙化 液体多清亮 大囊型或混合型则可见直径大于2cm的囊 25 要点 良性肿瘤多见于老年女性小囊型可见中心瘢痕 30 及钙化 18 大囊型不易于假性囊肿及粘液性囊性肿瘤相鉴别分叶状外观 多房囊肿不与胰管相通富血管增强有时可见 类似于囊性神经内分泌肿瘤 26 27
11、赵延东40Y男体检时发现胰头肿物12天 28 显示多个囊状结构 中心钙化灶呈低信号 部分囊较大 但中央钙化 分叶状轮廓是SCN的特征性表现 51岁 女 胰头部低密度病灶 伴中心钙化 分叶状外观 29 2 粘液性囊腺瘤 MCNs 粘液性囊腺瘤是一组尚处于良性但具有潜在恶性 或到诊断时已为恶性的病变 肿瘤内含粘液 故在CT上呈混杂高低密度 囊内分隔可清晰显示 增强后囊壁 分隔和实体肿瘤部分均较明显强化 一般内壁不规则 外壁规则 如有周脏器的侵犯 常提示为恶性 如出现肝转移 则肯定为恶性 其肝转移病灶也含粘液 密度特点与原发瘤相似 一般认为 囊壁不规则 分隔厚而不均匀 出现壁结节 明显强化者 则提示
12、为恶性 30 诊断要点 癌前病变 可以转化为浆液性囊腺癌 男女比例1 2 40 60岁 囊大 壁 间隔厚 周边钙化 周边钙化显示率25 据此允许做出明确诊断 轮廓光滑无分叶 可有乳头及实性结节 位于胰体尾部 95 多数有症状 表现为难以描述的上腹痛 31 32 女 32岁 左上腹痛放射至背部 胰尾部见一大的囊性病变 伴边缘钙化 内见密度较淡的间隔以及厚的囊壁 33 沿囊壁的钙化 34 3 导管内乳头状粘液瘤 IPMNs IPMNs起源于胰腺导管上皮 分为主胰管型 MPD type 分支胰管型 BPD type 混合型 mixturetype 分支胰管型最常见 MRCP在显示肿瘤是否与胰管相通有
13、独到的优势 主胰管型IPMNs病变主要累及主胰管 主胰管弥漫性或局限性扩张伴周围胰腺实质萎缩 35 要点 好发于老年男性 60 70岁 分支胰管型最常见 好发于胰头钩突典型影像学表现为与主胰管相通的葡萄串状囊性肿块伴分支胰管扩张扩张的主胰管内有时可见乳头状突起及黏液栓 CT表现为扩张胰管内的高密度影 MRIT2WI及MRCP示扩张的主胰管边缘低信号的结节样充盈缺损 36 abc 横断面T1WI T2WI及CT动脉期示胰头囊性灶 T2WI及增强CT显示囊内分隔 d MRCP直观显示胰头葡萄串状多房囊性肿块 与主胰管相通 主胰管均匀性扩张 37 实性假乳头状瘤 SPTP SPTP是胰腺囊性肿瘤中发
14、病率最低的 主要见于年轻女性 胰体尾部相对多见 SPTP属低度恶性肿瘤 SPTP可以为完全实性 囊实性或完全囊性 镜下肿瘤实性结构由实性区 假乳头区及两者之间的过渡区以不同比例混合而成 肿瘤多为圆形或类圆形 有完整或不完整的包膜 部分肿瘤可见出血 但钙化非常少见CT以边界清楚的囊实性肿瘤多见 T1WIT2WI序列表现为边界清楚的混杂信号灶 T2WI可以显示肿瘤边缘低信号的包膜 增强后 肿瘤实性成分渐进性轻 中度强化 延迟期有时可见强化的包膜 38 39 胰腺癌为一少血供肿瘤 出血 坏死及液化时发生囊变 肿瘤越大 恶性程度越高 越易发生囊性变 CT显示胰腺癌和囊变特征 胰腺形态密度改变 局部肿块
15、形成 胆胰管扩张 肿块远端腺体萎缩 胰周血管受侵 局部淋巴结转移等 囊变常位于肿块的中心或偏中心部分 呈程度不同的低密度区 囊变区内无分隔 有时密度混杂不均 残留癌肿成分较多时 囊变区壁厚不均匀 与其他囊性病变鉴别时 癌肿本身的特点具有重要价值 胰腺癌囊性变 40 41 胆总管囊肿 多见于女性发病年龄在10岁以下者占52 81 典型临床表现为黄疸 腹痛 右上腹包块CT表现具有的典型征象是 梭形或者椭圆形走行长轴与胆总管长轴一致的液性低密度区 边缘光滑 肝内胆管可伴或无扩张 有时其内可伴有泥沙样结石 鉴别有困难时 可静脉注入胆影葡胺或口服胆囊造影剂后CT扫描 显示正常胆囊见造影剂通过肝管进入囊肿内可以明确诊断 42 小结 胰腺囊性病变 假囊肿病史 胰腺炎 酗酒 胆石症 腹部外伤 单房加囊内无强化碎屑物 囊性肿瘤 无上述病史 囊内见分隔 实性成分 中心瘢痕或囊壁钙化 SCNs 微囊堆积 内含浆液 中心瘢痕 可见钙化 不与胰管相通 是唯一不癌变的囊性肿瘤 MCNs 通常较大 里面充满粘液 有时伴有囊壁钙化 仅见于女性 IPMNs 类似于浆液性囊腺瘤 但无瘢痕和钙化 特异性征象为显示与胰管相通 MRCP或重T2显示较佳 43 谢谢 44
