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1、新生儿呼吸机的使用 1 CPAP的适应症和禁忌症 适应症主要适用于有自主呼吸 Fio2在0 4 0 6时 PaCO2 50 70mmHg PaO2 50 60mmHg 具备以下条件者 1呼吸治疗呼吸窘迫综合征伴呼吸衰竭的肺炎渗出性肺水肿多发性肺不张心源性肺水肿吸入性肺炎化学性肺炎 2 CPAP的适应症和禁忌症 呼吸支持早产儿呼吸暂停暂时性呼吸困难支气管软化呼吸治疗与呼吸支持支气管肺炎机械通气者通过CPAP过度撤机 或撤机后预防肺不张 呼吸暂停 3 CPAP的适应症和禁忌症 禁忌症1肺气肿2气胸3休克 循环血量不足4呼吸浅表而无有效呼吸者5未经治疗的先天性膈疝6腹胀CPAP可抑制胃肠蠕动 使腹部
2、胀气 4 CPAP的适应症和禁忌症 禁忌症7新生儿持续肺动脉高压8颅内压 20mmHg9体重 1000克的早产儿10呼吸衰竭晚期或中枢性呼吸衰竭 5 CPAP的应用指征 1患儿PaCO20 5 0 6的情况下 PaO2 50mmHg2患儿呼吸频率增快 三凹征 呻吟 紫绀或苍白 有明显的激惹现象3胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影 多发性肺不张 支气管充气征 肺水肿 毛玻璃改变和肺膨胀不全 6 CPAP使用方法 预调参数最初将压力调至4 6cmH2O 一般通气流量为5 7L min Fio2可与给予CPAP以前相同 或0 4 0 6 15分钟后测定血气 调节方法给予CPAP后PaO2仍低 可逐渐增加
3、压力 每次1 2cmH2O的梯度提高 最高 10 12 同时可按0 05 0 1的幅度提高Fio2 7 CPAP使用方法 也可以将CPAP保持5 6cmH2O不变 仅提高Fio2 最高Fio2可达0 8 1 0 使PaO2达到50 80mmHg 如不能维持在50mmHg以上就需要机械通气 如果PaO2持续稳定 应降低Fio2 每次递减0 05 当Fio2 0 4时 PaO2维持在50 80mmHg 可按1cmH2O的梯度递减CPAP 直至降低到2 3cmH2O 8 CPAP的撤离 当CPAP为2 3cmH2O时 病情和血气保持稳定1小时以上 可以撤离CPAP而改用面罩吸氧 并将Fio2调高0
4、05 0 1 以维持正常功能残气量和防止PaO2降低 然后根据病情和血气情况 缓慢降低Fio2直至呼吸空气后 撤除面罩 9 呼吸机的操作及参数调节 新生儿机械通气的目标1 维持适当的气体交换 PaO2 PaCO22 尽可能减少肺损伤3 尽可能减少血流动力学变化4 尽可能避免其他损害 如脑损伤 5 尽可能减少呼吸功 workofbreathing 10 新生儿机械通气指征 1 严重呼吸困难 呼吸暂停 治疗 CPAP 无效2 严重胎粪吸入综合征 气漏等 吸氧不能缓解3 FiO2 60 时 SpO2仍60 70mmHg pH 7 205 肺出血 心跳呼吸骤停 循环衰竭 11 机械通气工作方式 定压型
5、 压力控制 每次送气时气道内压力设定定容型 容量控制 每次送气时潮气量设定 12 机械通气工作方式 以往认为定压型通气模式可避免气压伤但定压型通气潮气量不稳定早产儿胸壁顺应性高 肺顺应性波动大 用PS后 定压模式下易造成过度通气相同的压力可产生不同的潮气量当肺顺应性显著改善时可致潮气量过大造成容量伤甚至发生气胸 13 机械通气工作方式 过大潮气量造成过度通气 导致脑血流减少而造成脑损伤 长期随访已发现这一问题动物实验发现 对肺液尚未完全清除存在部分萎陷肺泡的早产肺只要相对较小的潮气量即可过度扩张已通气的肺泡 从而产生肺损伤 14 机械通气工作方式 肺泡萎陷和过度充气在肺损伤中起主要作用容量较大
6、时 无论压力如何限制 均会造成肺损伤随着微电子技术不断完善 配有微处理器的呼吸机可精确测定并反馈性调节气道流量 压力和容量使容量为目标通气模式在新生儿中的应用成为可能其安全性得到肯定 15 呼吸机参数的调节 吸气峰压新生儿PIP一般18 20cmH2O左右调高PIP 两肺广泛实质病变 肺出血低氧血症 高PaCO2调低PIP 早产儿 15 20cmH2O左右 肺部病变不严重者 16 呼气末压 PEEP 调高PEEP 肺泡实变 肺水肿RDS 5 6cmH2O肺出血 6 8cmH2O调低PEEP 吸入性肺炎 肺气肿一般3cmH2O高PEEP 导致肺泡过度扩张 气漏早产儿 尤其是超低体重儿PEEP不能
7、太高 17 PEEP FriendorFoe PEEP维持肺泡稳定 改善通气 血流比值 降低肺表面活性物质消耗 预防肺不张损伤适当的PEEP能防止肺损伤过高的PEEP会导致血流动力学障碍和肺水肿 促进肺容量损伤 18 平均气道压 MAP MAP MeanAirwayPressure4个参数决定MAP PIP PEEP RR Ti如MAP太高应下调这4个参数新生儿MAP12cmH2O 早产儿 10cmH2O要注意气漏 19 潮气量 Vt 潮气量 Vt TidalVolume每分钟通气量 MinuteVentilation MV 定容模式必须设定潮气量新生儿Vt一般6 7ml kg 早产儿4 6m
8、l kg容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题 20 呼吸机频率 Respiratoryrate RR常频机械通气的呼吸机RR预调RR一般30 40次 分左右如通气不足 PaCO2 60cmH2O RR可逐渐调高至60次 分 21 吸气时间 Ti 吸气时间 InspiratoryTime Ti 呼气时间 ExpiratoryTime Te 新生儿Ti一般0 35 0 4秒左右 早产儿0 30 0 35秒Ti太长 过度通气 气漏Ti太短 通气不足Te不需设定 Ti决定Te 22 吸气时间 Ti 吸 呼比 I E 由Ti决定生理状态I E为1 1 5 2一般情况下 吸气时间呼气时间仅用于ARDS
9、 新生儿一般不用 23 吸入氧浓度 FiO2 吸入氧浓度 FiO2低浓度 60 新生儿尽可能使用低浓度FiO2 24 低氧血症的调节 如SpO2 85 1 先上调FiO2如FiO2比较高 SpO2仍低 提示通气不足2 增加通气 PIP Vt RR Ti 25 高碳酸血症的调节 如PaCO2 60mmHg提示 1 气道阻塞2 通气不足先吸痰 如仍高 增加通气先上调RR 然后上调PIP Vt 26 低碳酸血症问题 如PaCO2 35mmHg为低碳酸血症低碳酸血症可导致脑损伤 应该避免新生儿PaCO2一般保持在40 50mmHg比较理想 27 通气参数调整 排除下列因素气道阻塞 气漏 脱管 肺不张心
10、衰 休克 高热 疼痛低氧血症 提高 FiO2 平均气道压 吸气时间高碳酸血症 提高 潮气量 每分通气量 降低I E 28 呼吸机参数改变对血气的影响 29 机械通气的撤离 呼吸机的撤除病情改善 应渐 降级 步骤如下 1 首降PIP 2cmH2O 次直至30cmH2O 2 降FiO2 0 05 次直至0 6 3 降PIP 2cmH2O 次直至20cmH2O降PEEP 1 2cmH2O 次直至4cmH2O 4 降FiO2 0 05 次直至0 4 30 机械通气的撤离 5 降RR 5b 次 直至30b min 6 改SIMV 可加PSV或PAV 7 降RR 5b 次 直至5 10b min 8 间断
11、置患儿于SPONT 可加PSV VSV或PAV 9 渐降 撤除PSV VSV或PAV 10 撤除CPAP 撤机 改氧疗 31 机械通气的撤离 每次 降级 后10分钟 血气分析继续好转 继续降保持稳定 稍降或暂停降血气恶化 回升至上1次的设定值撤机过程 短者数小时 长者数月成功的机率与技巧有关熟练的技巧来源于正确的理论指导下的辛勤实践 32 成功拔管的基本条件 1 FIO21 5kg 5ml kg6 以上条件持续时间 24h 33 拔管失败的原因 OpenandeffectivePDA开放Phrenicnervelesions膈神经病变Musculardisease肌肉疾患Airwayanomalies气道畸形 34 肺不张的治疗 1 气管清理及理疗2 体位3 提高平均气道压及延长吸气时间4 高频通气5 用肺表面活性物质液体灌洗6 支气管镜抽吸7 咳嗽动作 35 谢谢 36
