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1、中国颅脑创伤外科手术指南 2009年 一 宗旨 规范我国颅脑创伤病人外科手术指证 手术时机和手术方法 提高我国颅脑创伤病人救治成功率 二 临床循证医学证据和专家共识 目前国内外有关颅脑创伤病人 特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证 时机和方法存在争议 鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题 至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据 2006年 美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇 二级或三级证据 有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上 编写了美国 颅脑创伤外科治疗指南 Guidelinesforthemanagementoftmumaticbrainin
2、jury 在 Neurosurgery 杂志上全文刊登 1 对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用 二 临床循证医学证据和专家共识 鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验 2 11 再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件 2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家 认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训 编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识 以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践 提高我国颅脑创伤病人救治水平 一 急性硬膜外血肿 1 手术指证 1 急性硬膜外血肿 30m1 颞部 2
3、0ml 需立刻开颅手术清除血肿 2 急性硬膜外血肿8分 没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗 但必须住院严密观察病情变化 行头部CT动态观察血肿变化 一旦出现临床意识改变 高颅压症状 甚至瞳孔变化或CT血肿增大 都应该立刻行开颅血肿清除手术 二 急性硬膜下血肿 1 手术指证 1 急性硬膜下血肿 30ml 颞部 20ml 血肿厚度 10mm 或中线移位 5mm的病人 需立刻采用手术清除血肿 2 急性硬膜下血肿2分 应该立刻采用外科手术治疗 3 对于具有颅内压监测技术的医院 GCS评分 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测 二 急性硬膜下血肿 2 手术方法 对于临床最常见的额颞
4、顶急性硬膜下血肿 特别是合并脑挫裂伤高颅压的病人 提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除 根据术前GCS评分 有无脑疝以及术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压 硬膜原位缝合或减张缝合 双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术 也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术 一 急性硬膜外血肿 2 手术方法 按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅 清除血肿和彻底止血 骨窗缘悬吊硬脑膜 骨瓣原位复位固定 但对于巨大硬膜外血肿 中线移位明显 瞳孔散大的病人 可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术 避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝 再次行去骨瓣减压手术 三 急性脑内血肿和脑挫裂伤 1 手术指证 1 对于急性
5、脑实质损伤 脑内血肿 脑挫裂伤 的病人 如果出现进行性意识障碍和神经功能损害 药物无法控制高颅压 CT出现明显占位效应 应该立刻行外科手术治疗 2 额颞顶叶挫裂伤体积 20ml 中线移位 5mm 伴基底池受压 应该立刻行外科手术治疗 3 急性脑实质损伤病人 通过脱水等药物治疗后颅内压 25mmHg 脑灌注压 65mmHg 应该行外科手术治疗 4 急性脑实质损伤 脑内血肿 脑挫裂伤 病人无意识改变和神经损害表现 药物能有效控制高颅压 CT未显示明显占位效应 可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下 继续药物保守治疗 三 急性脑内血肿和脑挫裂伤 2 手术方法 1 对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿 CT
6、出现明显占位效应病人 应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织 彻底止血 常规行去骨瓣减压 硬膜减张缝合 2 对于无脑内血肿 额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压 出现小脑幕切迹疝征象的病人 应常规行标准外伤大骨瓣开颅 硬膜减张缝合 去骨瓣减压 3 对于单纯脑内血肿 无明显脑挫裂伤 CT出现明显占位效应的病人 按照血肿部位 采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿 彻底止血 根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压 硬膜原位缝合或减张缝合 4 对于后枕部着地减速性损伤 对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤 脑内血肿 脑挫裂伤 导致的脑内多发血肿 应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手
7、术 必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术 四 急性后颅窝血肿 1 手术指证 1 后颅窝血肿 10ml CT扫描有占位效应 第四脑室的变形 移位或闭塞 基底池受压或消失 梗阻性脑积水 应立即行外科手术治疗 2 后颅窝血肿 10ml 无神经功能异常 CT扫描显示不伴有占位征象或有轻微占位征象的病人 可以进行严密的观察治疗 同时进行定期复查CT 2 手术方法 采用枕下入路开颅 彻底清除血肿 行硬脑膜原位或减张缝合 五 慢性硬膜下血肿 1 手术指证 1 临床出现高颅压症状和体征 伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征 2 CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度 10mm 单侧血肿导致中线移位 10mm
8、 3 无临床症状和体征 CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度 10mm 中线移位 10mm病人可采取动态临床观察 五 慢性硬膜下血肿 2 手术方法 1 低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术 2 混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法 3 对于慢性硬膜下血肿反复发作 包膜厚 血肿机化的病人 则需要行骨瓣开颅手术剥除血肿膜 清除机化血肿 六 凹陷性颅骨骨折 1 手术指证 1 闭合性凹陷性骨折 1 0cm 2 闭合性凹陷性骨折位于脑功能区 压迫导致神经功能障碍 3 开放性凹陷性骨折 4 闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流 出现高颅压病人 5 凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流 无高
9、颅压病人不宜手术 六 凹陷性颅骨骨折 2 手术方法 1 无污染的骨折片取出塑型后原位固定 2 严重污染骨折片应该取除 待二期修补 3 合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置 七 颅骨修补术 1 手术指证 1 颅骨缺损 2cm 2 影响美容 3 通常在伤后 3个月进行颅骨修补术 对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人 临床病情允许条件下 可以适当提前 4 由于儿童颅骨发育特点 颅骨修补手术原则 12岁 对于较大颅骨缺损 影响儿童正常生活和学习 头皮发育良好 可以不受年龄限制 5 颅脑伤后发生颅内外感染的病人 颅骨修补术必须在感染治愈1年以上 七 颅骨修补术 2 手术方法 1 按照颅骨
10、缺损大小和形态选择相应可塑性良好的钛网或其他材料 2 在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离 尽量不要分破硬脑膜 将修补材料固定在颅骨边缘 3 亦可采用自体颅骨保存和修补术 附录1 外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定 临床常用 椭球法 计算公式Ve 4 3 A 2 B 2 C 2 若设 3 则上式变为Ve ABC 2 即为最常用的 多田公式 确定出血面积最大的CT层面 层面1 A 测出最大直径 即AB 与上同一层面测出与A垂直的最大直径 即BC 计数10mm层面的数量 附录1 外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定 将每一层面与层面1进行比较如果出血量大于层面1的75 将该层面计数为1如果
11、出血量在25 75 之间 将该层面计数为0 5如果出血量在25 以下 不计数该层面将上述结果相加得到总数C目前国内普遍采用 多田公式 进行体积计算 即Ve ABC 2 附录1 外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定 外伤颅内占位体积计算举例 椭球法 例1 硬膜外血肿体积计算V 2 5 7 9 8 层面 2 79ml 附录1 外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定 外伤颅内占位体积计算举例 椭球法 例2 脑挫裂伤的体积计算V 4 2 6 7 4 层面 2 56 28ml 附录1 外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定 外伤颅内占位体积计算举例 椭球法 例3 脑内血肿体积计算V 3 5
12、 4 9 5 层面 2 42 88ml 附录2 外伤后有关CT扫描的评价指标 基底池的形态中线移位情况基底池有无蛛网膜下腔出血 附录2 外伤后有关CT扫描的评价指标 中脑水平的基底池基底池受压或消失意味着颅内压升高之风险增加2倍 并且基底池的形态与治疗结果相关 以中脑水平可以进行占位效应程度的评定 中脑周围的脑脊液池被分成三肢 后方一个和外侧两个 图1 根据每一肢是开放或闭塞分别进行评估 基底池可以是 附录2 外伤后有关CT扫描的评价指标 图1 CT扫描中基底池的评定 开放 所有各肢均开放 部分关闭 一或两肢闭塞 完全关闭 三肢均闭塞 附录2 外伤后有关CT扫描的评价指标 室间孔 Monro孔
13、 水平的中线移位中线移位的出现与预后呈负相关 但是 颅内病变与其他CT参数之间亦存在相互关系 首先应该测量颅内腔的宽度以确定中线位置 A 才能确定室间孔水平的中线移位程度 第二步就是测量从骨内缘到透明隔的距离 B 图2 则中线移位可由下式确定 中线移位 A 2 B 附录2 外伤后有关CT扫描的评价指标 图2 CT扫描判定中线移位 附录2 外伤后有关CT扫描的评价指标 外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血在重型颅脑损伤中的发生率为26 53 如果出现蛛网膜下腔出血则死亡率增加2倍 如果病人基底池有蛛网膜下腔出血 70 病人预后不良 图3 外伤性蛛网膜下腔出血 出血集中在基底池 三 说明 1 颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人 但是 临床医师还必须结合病人年龄 全身复合伤 生命体征 伤前有无重要脏器疾病 伤后cT扫描时间等综合因素全面分析 才能做出合理判断 2 指南 中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人 由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异 所以 儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整 3 随着临床循证医学证据不断增加和经验积累 中国颅脑创伤外科手术指南 将不断完善和修订 4 指南 属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专业性指导性文件 不具有任何法律效应
