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1、妇产科抗生素的使用 妇产科抗生素使用指南 武汉商职医院孙娟娟 1 第一部分临床应用抗生素的基本原则 A 指征 B 正确 合理 一 细菌性感染的抗生素应用根据患者的症状 体征及实验室检查结果 初步诊断为细菌性感染或经病原微生物检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗生素 由真菌 衣原体 螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染也有指征应用抗生素 如果缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 诊断不能成立者 以及病毒性感染者 均无指征应用抗生素 2 第一部分临床应用抗生素的基本原则 二 根据病原微生物种类及细菌药物敏感试验结果应用抗生素抗生素应用的原则是根据病原微生物种类及其对抗生素的敏感性或耐药程度而定 即
2、根据细菌的药物敏感 药敏 试验的结果而定 因此有条件的医疗机构 住院患者必须在开始抗生素治疗前 先留取相应标本 立即送细菌培养加药敏试验 以尽早明确病原微牛物和药敏结果 危重患者在未获知病原微生物及药敏结果前 可根据患者的发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等凭经验推断最可能的病原微生物 并结合当地细菌耐药状况先给予经验性的抗生素治疗 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者应调整给药方案 3 第一部分临床应用抗生素的基本原则 三 根据药物的抗菌作用特点及其体内过程选择抗生素各种抗生素的药效学 抗菌谱和抗菌活性 和人体药代动力学 吸收 分布 代谢和排出过程 特点不同 其临床适应证也不同 临
3、床医师应根据各种抗生素的特点 按临床适应证正确选用抗生素 四 综合确定抗生素的应用方案根据病原微生物种类 感染部位 感染严重程度和患者的生理 病理情况制订抗生素治疗方案 4 第一部分临床应用抗生素的基本原则 1 抗生素选择 病原微生物种类及药敏结果2 给药剂量 重症感染和不易达到的部位 高限 下尿路 低限 3 给药途径 轻症口服 重症 全身感染初静脉 好转改口服 局部尽量避免4 给药次数 青霉素类 头孢菌素类和其他 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者 应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等可一日给药一次 重症感染者例外 5 疗程 体温正常症状消退后72 96小时 特殊情况特殊处理 如
4、盆腔炎等疾病需较长的疗程 14d 方能彻底治愈 5 第一部分临床应用抗生素的基本原则 6 抗生素的联合应用 单一有效不用联合 仅在以下情况 1 病原微生物尚未查明的重症感染 2 单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原微生物感染 3 单一抗生素不能有效控制的重症感染 4 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的抗生素联合应用 如青霉素类 头孢菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖苷类联合 联合用药通常采用2种药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 此外 必须注意联合用药后药物不良反应将增加 5 对有肝 肾功能不全的患者 应用抗生素时应详细阅读所选药物的给药方式 代谢途径 主
5、要副反应等 严格抗生素的使用适应证 6 表1 1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用 可应用 按原治疗量或略减量 红霉素 阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素 氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸替卡西林 克拉维酸哌拉西林 三唑巴坦 氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用 治疗量需减少 青霉素羧苄西林阿洛西林 头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南 西司他丁美罗培南 氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星 磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪
6、酰胺避免使用 确有指征应用者调整给药方案 血药浓度监测 或内生肌酐清除率 也可自血肌酐值计算获得 调整庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素 万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂不宜选用 四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬 7 CCR 内生肌酐清除率 成人80 120ml min 新生儿40 65ml min Scr 血肌酐内生肌酐清除率公式为Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 或Ccr 140 年龄 体重 kg 0 818 Scr umol L 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位女性按计算结果 0 85 肌酐的单位 1mg dL 88
7、4umol LCcr51 70ml min为轻度损害 肾功能不全代偿期 SCr 133 177 mol l 50 31ml min为中度损害 30 40ml min时通常限制蛋白质摄入707 mol l 8 CCR 内生肌酐清除率 计算公式 对部分由肾清除药物 通过下列公式计算 中Q 每克剂量调整值 F 药物由肾排泄百分比 1 F 药物肾外排泄百分比 如 头孢氨噻肟常用剂量每8小时1g 药物肾排泄55 肾外排泄45 若肾功能不全患者肌酐清除率10ml min 则每克剂量调整为 Q 0 45 0 55 10 100 患者日剂量3g 调整为3g 0 5 1 5g 9 表1 2肝功能减退感染患者抗菌
8、药物的应用 按原治疗量应用 青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星严重肝病时减量慎用 哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑肝病时减量慎用 林可霉素培氟沙星异烟肼 活动性肝病时避免应用 肝病时避免应用 红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药 10 表1 4抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 A 在孕妇中研究证实无危险性 妊娠期患者可安全使用 B 动物中研究无危险性 但人类研究资料不充分 或对动物有毒性 但人类研究
9、无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类 内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因 有明确指征时慎用 C 动物研究显示毒性 人体研究资料不充分 但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南 西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药 甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 在确有应用指征时 充分权衡利弊决定是否选用 D 已证实对人类有危险性 但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类 避免应用 但在确有应用指征 且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 X 对人类致畸 危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林
10、 禁用 注 妊娠期患者接受氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 氯霉素 磺胺药 氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测 据以调整给药方案 11 哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后 药物可自乳汁分泌 通常母乳中药物含量不高 不超过哺乳期患者每日用药量的1 少数药物乳汁中分泌量较高 如氟喹诺酮类 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 甲硝唑等 青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低 然而无论乳汁中药物浓度如何 均存在对乳儿潜在的影响 并可能出现不良反应 如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退 氯霉素可致乳儿骨髓抑制 磺胺甲噁唑等可致核黄疸 溶血性贫血 四环素
11、类可致乳齿黄染 青霉素类可致过敏反应等 因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类 喹诺酮类 四环素类 氯霉素 磺胺药等 哺乳期患者应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳 12 第二部分抗菌药物临床应用的管理 一 分级原则1 非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 一般对轻度与局部感染患者 2 限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较 这类药物在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非限制药物使用 严重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时 主治医师以上3 特殊使用 不良反应明显 不宜随意使用或临床需要倍
12、加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 新上市的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物者 药品价格昂贵 高级职称 专家 证据 13 非限制使用 2015 青霉素类 青霉素 苯唑西林 阿莫西林 氨苄西林 哌拉西林 阿莫西林 克拉维酸 苄星青霉素 普鲁卡因青霉素 青霉素V 氯唑西林 羧苄西林 氟氯西林头孢菌素类 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢拉定 头孢克洛 头孢曲松 头孢呋辛酯 头孢唑啉 头孢丙烯四环素类 四环素 米诺环素 多西环素 土霉素氨基糖苷类 丁胺卡那 庆大霉素 阿米卡星 链霉素林可胺类 克林霉素 林可霉素硝基呋喃类 呋喃唑酮 呋喃妥因磺胺类 复方磺
13、胺甲恶唑 磺胺嘧啶 甲氧苄啶 联磺甲氧苄啶 磺胺甲恶唑大环内酯类 红霉素 琥乙红霉素 吉他霉素 乙酰吉他霉素 罗红霉素 乙酰螺旋霉素 依托红霉素 交沙霉素其他 磷霉素抗真菌药 制霉菌素 氟康唑 氟胞嘧啶 特比萘芬 克霉唑 咪康唑硝基咪唑 甲硝唑 替硝唑喹诺酮类 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 吡哌酸 14 限制使用 青霉素类 氨苄西林 美洛西林 氨苄西林 舒巴坦 替卡西林 克拉维酸 磺苄西林 替卡西林头孢菌素类 头孢克肟 头孢他啶 头孢地尼 头孢拉氧 头孢替唑 头孢美唑 头孢唑肟 头孢哌酮 头孢哌酮舒巴坦 头孢替安 头孢硫脒其他B 内酰胺类酶抑制剂 氨曲南 头孢美唑碳青霉烯类 厄他培南氨基糖苷类
14、 依替米星 妥布霉素 卡那霉素 大观霉素 新霉素酰胺类氯霉素喹诺酮类 莫西沙星 左氧氟沙星 吉米沙星 洛美沙星硝基咪唑 奥硝唑大环内酯类 阿奇霉素 地红霉素 克拉霉素其他类 粘菌素 利福昔明抗真菌 伊曲康唑 酮康唑 15 特殊使用 青霉素类 哌拉西林 舒巴坦钠 哌拉西林 他唑巴坦 美洛西林 舒巴坦钠 阿莫西林 舒巴坦钠 阿莫西林 氟氯西林 美洛西林 他唑巴坦 替卡西林 他唑巴坦 仑氨西林 萘夫西林 舒他西林 呋布西林 双氯西林头孢菌素类 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢米诺 头孢哌酮 三唑巴坦 头孢曲松 舒巴坦 头孢他啶 舒巴坦 头孢噻肟 舒巴坦 头孢匹胺 头孢噻利 头孢唑南头孢拉氧 头孢孟多 头孢匹
15、林 头孢噻吩 头孢地嗪 头孢他美酯 头孢尼西 头孢特仑酯 头孢甲肟 头孢布烯 氯碳头孢 头孢呋辛 舒巴坦 头孢噻肟 他唑巴坦 头孢曲松 三唑巴坦其他B 内酰胺类酶抑制剂 舒巴坦 氟氧头孢 头孢替坦 碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆 美罗培南 法罗培南 比阿培南 帕尼培南 多尼培南氨基糖苷类小诺米星异帕米星奈替米星 巴龙霉素 西索米星 地贝卡星 阿贝卡星 核糖霉素 甲砜霉素四环素类 加替环素抗真菌 米卡芬净 卡泊芬净 伏立康唑 两性霉素B 伊曲康唑 注射型 泊沙康唑 阿尼芬净硝基咪唑类 左旋奥硝唑 塞克硝唑糖肽类 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁大环内酯类 泰利霉素其他类 夫西地酸
16、粘多菌素B 利奈唑胺喹诺酮类 氟罗沙星 帕珠沙星 司帕沙星 依诺沙星 培氟沙星 芦氟沙星 加替沙星 安妥沙星 16 第二部分抗菌药物临床应用的管理 二 妇产科手术预防性抗生索应用的基本原则1 清洁 污染手术 妇产科手术基本上属于 由于阴道存在大量寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防性应用抗生素 2 污染手术 多为开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 此类手术需预防性应用抗生素 术前已存在细菌性感染的手术 如盆腔腹膜炎 盆腔脓肿切除术等 属抗生素治疗性应用 不属预防性应用范畴 预防性应用抗生素的选择及给药方法 1 药物选择 抗生素的选择视预防目的而定 为预防术后切口感染时 应针对金黄色葡萄球菌 金葡菌 选用药物 预防手术部位感染或全身性感染时 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 如对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗生素 选用的抗生素必须是疗效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种 2 给药方法 应符合围手术期用药的原则 在术前0 5 2 0h内给药 或麻醉开始时给药 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 如果手术时间
