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1、1 1 Am J KidneyDis 60 747 769 2012 2 AmJKidneyDis 2007Feb 49 2Suppl2 S12 154 背景 充分控制糖尿病尤其是ESRD透析患者的糖尿病是个挑战 研究表明 将透析患者的血糖控制达标并未减缓肾脏病进展 但是可以延缓糖尿病其他并发症的进展 如视网膜病变 神经病变和大血管病变 同时 强化控制血透或腹透患者的血糖与改善生存有关 2 背景 糖尿病治疗 三驾马车 运动饮食药物 3 背景 研究表明 确保营养的同时限制热量摄入可能对很多调控心血管老化的因素有益 如心率变异和心脏 动脉硬化 且与降糖治疗无关 确保营养的同时限制热量可以显著改善C
2、KD患者的血糖 减轻胰岛素抵抗 而胰岛素抵抗是ESRD患者心血管死亡的独立预测因子 然而 必须避免ESRD患者由于过分的热量限制而导致蛋白质浪费 饮食 4 背景 透析患者控制血糖首选胰岛素 尽管会引起低血糖 且常导致体重增加 这是因为很多非胰岛素类降糖药对透析患者不能安全使用 原因主要是疗效欠佳或有毒副作用 如乳酸性酸中毒 口服降糖药尤其是磺脲类药物的主要风险是随着时间的推移 药物及其代谢物的积聚增加了不良反应特别是低血糖的发生率 药物 5 然而 仍有很多非胰岛素类降糖药可以在CKD患者中安全的使用 本文综述了非胰岛素类降糖药在糖尿病透析患者中的应用 双胍类磺脲类DPP 4抑制剂西他列汀沙格列
3、汀维格列汀和阿格列汀利拉利汀噻唑烷二酮类吡格列酮罗格列酮 列奈类瑞格列奈那格列奈 糖苷酶抑制剂阿卡波糖米格列醇胰高血糖素样肽1类似物艾塞那肽利拉鲁肽普兰林肽 6 背景 7 一 双胍类 除了胰岛素 二甲双胍是目前治疗2型糖尿病研究最多的降糖药 该药通过抑制肝脏输出葡萄糖达到降糖效果 不过直接的分子靶点尚不明确 目前认为 二甲双胍在肝细胞水平通过活化一磷酸腺苷激活的蛋白激酶 AMPK 信号系统起作用 这个酶影响细胞和机体的能量平衡 活化AMPK主要带来ATP的产生和储存 8 一 双胍类 对于肾功能正常的患者 二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线用药 它可引起体重略减轻 有胃肠副作用如恶心和腹泻 但几乎不
4、引起乳酸性酸中毒 由于二甲双胍可能干扰VitB12的吸收 可能引起VitB12缺乏和贫血 服用该药的患者应定期检测血常规 大约90 的二甲双胍经肾脏排泄 9 一 双胍类 对于肾功能减退 eGFR 40ml min的患者 该药都可以安全使用 但eGFR 60ml min 1 73m2时应减半剂量 进入透析的患者则应避免使用该药 到目前为止 双胍类药物中只有二甲双胍在透析患者中做过研究 10 一 双胍类 11 二 磺脲类 磺脲类药物是促胰岛素分泌剂 与胰岛 细胞上的磺脲类受体结合 刺激胰岛素释放 2型糖尿病患者用磺脲类药物治疗可以降低空腹血糖水平约60 70mg dl 3 33 3 89mmol
5、l 降低糖化血红蛋白A1c HbA1c 水平1 5 2 0 磺脲类药物的副作用主要是内源性胰岛素水平升高导致低血糖 12 二 磺脲类 一代 60年代 甲苯磺丁脲Acetohexamide氯磺丙脲chlorpropamide妥拉磺脲tolazamide醋酸已脲tolbutamide 二代 70年代 格列苯脲 优降糖 glyburide格列喹酮 糖适平 gliquidone格列吡嗪 美吡达 Glipizide格列齐特 达美康 Gliclazide格列美脲 亚莫利 Dlimepiride格列波脲 克糖利 Glibornuride 磺脲类药物按应用时间的顺序分为一代 二代 一代药物的半衰期更长 低血糖
6、副作用比二代更普遍 二代药物比一代药物更有效 使用更安全 13 二 磺脲类 由于磺脲类药物只对尚存部分 细胞功能的患者有效 因此 随着患者病情的加重药效呈减弱趋势 英国前瞻性糖尿病研究显示 2型糖尿病患者磺脲类药物治疗的疗效与胰岛素和二甲双胍相比 随着时间延长而减弱 此外 磺脲类药物化学结构中含有磺酰基 因而磺胺过敏的患者可能发生过敏反应 14 二 磺脲类 对接受透析治疗的患者最好选用短效二代磺脲类药物 如格列吡嗪 美吡达 或格列齐特 达美康 透析患者用这类药物 应从小剂量开始 并在每1 4周进行滴定 格列吡嗪主要经肝脏代谢 其主要代谢产物不引起低血糖 ADVANCE研究表明 二代磺脲类药物格
7、列吡嗪对透析患者是有益的和安全的 然而 格列苯脲 优降糖 格列美脲 亚莫利 和第一代磺脲类药物由于低血糖的风险应避免在透析患者中应用 15 三 噻唑烷二酮类Thiazolidinediones TZDs 噻唑烷二酮类药物 TZDs 通过激活过氧化物酶增殖物激活受体 PPAR 起作用 作为胰岛素增敏剂 它通过减轻胰岛素抵抗 增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取 并降低肝脏对葡萄糖的利用 还能促进脂肪重新分布 从内脏组织转移至皮下组织 TZDs罗格列酮 文迪雅 主要发挥PPAR 激动剂的作用 而吡格列酮还有微弱的PPAR 激动作用 激活的PPAR 调节胰岛素应答基因的转录 因此 TZDs发挥作用需要胰
8、岛素的存在 16 三 噻唑烷二酮类Thiazolidinediones TZDs TZDs可能通过减少游离脂肪酸水平改善 细胞功能 并能减轻尿毒症相关的胰岛素抵抗 这类药物主要在肝脏代谢 仅有不到1 的罗格列酮通过尿液以原形排出 TZDs单独使用时不像磺脲类或胰岛素容易导致低血糖 然而 与磺脲类或胰岛素联合应用时 可以导致低血糖 17 三 噻唑烷二酮类Thiazolidinediones TZDs 尽管有深入的研究表明 罗格列酮 文迪雅 改善了糖尿病患者血糖的控制 由于心血管事件的高发率 罗格列酮在很多国家被退市 18 三 噻唑烷二酮类Thiazolidinediones TZDs 吡格列酮对
9、透析患者是重要的口服制剂 可以不必顾忌透析时间 吡格列酮代谢产物较罗格列酮代谢产物作用更强 但在CKD患者不会蓄积 在一项2型糖尿病透析患者使用吡格列酮安全性和有效性研究中 n 63 与传统口服降糖药 磺脲类 比较 血糖 血脂 胰岛素敏感性均得到了大幅改善 且没有心血管事件副作用的报道 相比之下 罗格列酮与糖尿病血透患者心血管死亡率增加相关 19 三 噻唑烷二酮类Thiazolidinediones TZDs TZDs可以减轻透析患者的炎症反应腹透的2型糖尿病患者 n 52 用TZDs 罗格列酮4mg 日 联合胰岛素治疗 可以减轻炎症反应 与单独使用胰岛素相比 随访24周后CRP下降 血透的2
10、型糖尿病患者 n 63 用TZDs 吡格列酮15 30mg 日 联合传统降糖药物 在96周的随访后与单独应用传统口服降糖药相比 CRP IL 6 TNF下降 20 三 噻唑烷二酮类Thiazolidinediones TZDs TZDs的副作用体重增加 皮下脂肪组织增加所致 体液潴留 心力衰竭的患者慎用 脚部水肿 发生率3 5 原因可能是钠和自由水潴留 新的或加重的黄斑水肿 偶有报道 肝酶升高 见于吡格列酮和罗格列酮 需要每年监测肝酶水平 新型的高度选择性噻唑烷二酮类药物如INT131 没有上述副作用 尚在研发中 21 四 糖苷酶抑制剂 glucosidaseinhibitors 糖苷酶抑制剂
11、如阿卡波糖 拜糖平 米格列醇通过减慢葡萄糖在消化道的吸收发挥控制血糖的作用 它们以剂量依赖的方式抑制 糖苷酶 一种胃肠道酶 可以将复杂的多糖碳水化合物转化成单糖 糖苷酶抑制剂可以改善2型糖尿病患者餐后血糖水平 对1型糖尿病患者也有利 它们不影响胰岛素水平 单独应用不引起低血糖 但是在美国 阿卡波糖和米格列醇很少被用于治疗2型糖尿病 可能是由于其胃肠道副反应 在欧洲阿卡波糖应用较常见 22 四 糖苷酶抑制剂 glucosidaseinhibitors 糖苷酶抑制剂最常见的不良反应是胃肠道问题 如腹部不适 腹泻和胀气 原因是由于药物使下消化道内不消化的碳水化合物增多 透析患者应用 糖苷酶抑制剂无需
12、调整剂量 因为这类药没有代谢产物经肾脏排泄 几乎不导致低血糖 然而 因为缺乏ESRD和糖尿病患者长期应用的临床研究 KDOQI建议 避免透析患者应用 糖苷酶抑制剂 23 五 格列奈类Meglitinides 格列奈类药物属于短效制剂 用于降低2型糖尿病患者的血糖 它们在结构上不同于磺脲类药物 但有相似的作用机制 它们调节胰腺 细胞中ATP依赖的钾通道 刺激内源性胰岛素分泌 在美国和欧洲 目前可用的格列奈类药物包括瑞格列奈 诺和龙 和那格列奈 24 瑞格列奈是氨基甲酰基苯甲酸衍生物 在胰岛 细胞的膜上有不同的结合位点 结合后关闭质膜上ATP敏感的钾通道 导致钙通道开放和钙依赖性胞外分泌含胰岛素的
13、颗粒 瑞格列奈比格列美脲促胰岛素分泌的作用更强 更快 餐前30分钟0 5 4 0mg的剂量适用于所有的患者 五 格列奈类Meglitinides 25 瑞格列奈改善餐后高血糖 可以被肝脏完全代谢 因而可以安全的用于透析患者 低于8 的药物在尿液中以原形排出 在对比性研究中 与瑞格列奈或磺脲类药物格列苯脲相比 那格列奈抑制ATP敏感的钾通道更快速 持续时间较短 然而 那格列奈对透析患者是不安全的 因为其代谢产物可能诱发低血糖 五 格列奈类Meglitinides 26 六 二肽基肽酶4 DPP 4 抑制剂 肠促胰素类化合物是一种新型制剂 可以考虑用于透析患者 肠促胰素系统包括肠素GLP 1 它能
14、以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌 促分泌效果在口服一定负荷葡萄糖的情况下 比静脉注射葡萄糖作用更强 糖尿病患者由于饮食诱导的GLP 1分泌不足而出现餐后高血糖 DPP4在大部分细胞表面都有表达 抑制DPP4可以增加GLP 1可利用度25 27 西他列汀Sitagliptin 西他列汀是口服吸收的高选择性DPP4抑制剂 在很多国家用于2型糖尿病患者 由于几乎80 的药物经肾脏清除 血浆西他列汀水平在肾功能减退的患者 eGFR 60ml min 1 73m2 升高 因此 美国糖尿病协会要求根据肾功能水平进行剂量调整 28 西他列汀Sitagliptin 一项西他列汀对2型糖尿病患者效果评价的研究
15、将肾功能分为中度CKD CrCl 30ml min 重度CKD CrCl30 50ml min 包括ESRD透析患者 将HbA1c水平6 5 10 的患者 随机分配 接受25 50mg每日1次西他列汀54周 n 65 或安慰剂12周 继而使用格列吡嗪42周 n 21 54周随访结束时 西他列汀治疗使HbA1c与基线相比下降0 7 安慰剂加格列吡嗪组HbA1c则下降仅0 2 29 副反应事件两组相同 29 沙格列汀Saxagliptin 另一项开放性研究观察了沙格列汀的安全性和有效性 观察CKD非糖尿病患者口服单片 10mg 的效果 发现轻度 中度或重度肾功能不全患者沙格列汀值的曲线下面积分别为
16、16 41 和108 均高于健康对照 这些数据说明 与西他列汀一样 沙格列汀也需要基于肾功能调整剂量 透析后补充剂量或许是必要的 因为4个小时的透析可能清除剂量的23 30 维格列汀和阿格列汀Vildagliptinandalogliptin 与西他列汀相反 消除半衰期的DPP4抑制剂维格列汀和阿格列汀不受肾功能减退的影响 因此 轻度肾功能受损的患者无需调整剂量 一项双盲随访1年的研究 中度CKD患者 GFR30 50ml min 1 73m2 或重度CKD患者 GFR 30ml min 1 73m2 随机分配 接受维格列汀 25mg 2 日 n 216 和安慰剂 n 153 大多数参与者同时接受胰岛素治疗 1年的随访中 与安慰剂组患者相比 治疗组患者HbA1c显著下降 中度和重度CKD患者HbA1c水平校正后平均下降0 4 0 2 P 0 005 和 0 7 0 2 P 0 0001 31 维格列汀和阿格列汀Vildagliptinandalogliptin 不良反应事件发生率和死亡率在安慰剂组和维格列汀治疗组相同 阿格列汀治疗组获得了同样的结果 然而 还没有数据表明维格列汀和阿格列
