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1、日间手术麻醉专家共识 2016 日间手术的概念开展日间手术及麻醉的基本条件日间手术的种类离院标准术后随访 日间手术患者的选择日间手术的麻醉前评估与准备日间手术的麻醉中监测及选择日间手术的麻醉后管理 国际日间手术学会 IAAS 定义 2003年 病人 入院和出院在1个工作日中完成的一种手术模式 日间手术麻醉专家共识 2016 Ambulatorysurgery 日间手术麻醉专家共识 2016 日间手术与传统手术 门诊手术的不同 放在门诊 对各方面提出更高要求 尽量缩短 日间手术室条件与住院手术室一致配备常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品 以及具备成熟的抢救流程 相关人员应具备资质 获得医院及相关
2、部门授权 日间手术麻醉专家共识 2016 日间手术及麻醉的基本条件 日间手术麻醉专家共识 2016 日间手术的种类 原则 选择对机体生理功能干扰小 手术风险相对较小 手术时间短 一般不超过3h 预计出血量少和术后并发症少 术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术 日间手术不同于传统手术模式 手术患者应严格筛查 以确保患者能安全进行日间手术 ASA 或 级患者 年龄 一般建议选择 岁以上至65岁以下的患者 结合手术大小 部位 患者自身情况 麻醉方式 合并症严重程度和控制情况综合判断 预计患者术中及麻醉状态下生理机能变化小 预计患者术后呼吸道梗阻 剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并发症发生率低 日间手术麻醉
3、专家共识 2016 日间手术患者的选择 Yes 全身状况不稳定的ASA 级或 级患者 高危婴儿或早产儿 估计术中失血多和手术较大的患者 可能因潜在或已并存的疾病将会导致术中出现严重并发症的患者 如恶性高热家族史 过敏体质者 近期出现急性上呼吸道感染未愈者 哮喘发作及持续状态 困难气道 估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 患者 根据ASA推荐使用STOP BANG筛查工具 表 吸毒 滥用药物者 心理障碍 精神疾病及不配合的患者 患者离院后24h无成人陪护 日间手术麻醉专家共识 2016 日间手术患者的选择 No 日间手术麻醉专家共识 2016 表 阻塞性呼
4、吸睡眠暂停综合征术前STOP BANG筛查诊断 注 各条目回答 是 者计 分 否 者计 分 OSAS风险增高 个或以上问题回答 是 中至重度OSAS风险 个或以上问题回答 是 日间手术麻醉专家共识 2016 麻醉前评估与准备 麻醉评估门诊 APEC 评估方法 评估内容 术前检查准备 术前须知用药 评估内容 病史 体格检查 辅助检查 具体评估内容参照住院患者的评估 术前检查及准备 与住院患者必需的检查项目一致 麻醉前评估与准备 日间手术麻醉专家共识 2016 术前须知及用药 术前常规禁食 禁饮 戒烟 推荐参照ASA术前禁食规定 术前8h禁食固体食物 术前至少2h禁止摄取清亮液体 做好患者的术前宣
5、教以及咨询工作 同时履行告知义务 签署手术 麻醉知情同意书 原则上不需要麻醉前用药 对明显焦虑 迷走张力偏高等患者可酌情用药 麻醉前评估与准备 日间手术麻醉专家共识 2016 日间手术麻醉专家共识 2016 麻醉的监测 日间手术的麻醉方法 MAC 全身麻醉 麻醉深度监测 肌松监测 靶控输注技术及静 吸复合麻醉在全身麻醉管理中的合理应用 有利于日间手术患者术毕快速苏醒 气道管理一般可选择气管插管 喉罩 口咽通气道维持呼吸道的通畅 喉罩作为一种声门上的通气装置 是介于气管导管和面罩之间的一种特殊人工气道 术中可保留自主呼吸 可行机械通气 特别适用于日间手术麻醉 麻醉药物总的选择原则 起效迅速 消除
6、快 作用时间短 镇痛镇静效果好 心肺功能影响轻微 无明显不良反应和不适感 多采用速效 短效 舒适的药物 临床上 丙泊酚 依托咪酯 瑞芬太尼 七氟醚和地氟醚等全麻药物 具有起效快 作用时间短 恢复迅速 无蓄积等优点 特别适用于日间手术 日间手术的麻醉方法 麻醉恢复 早期恢复 第一阶段 此阶段通常在PACU中进行 监测患者意识 活动 呼吸 心电图 血压 氧合状态等 至改良Aldrete评分 表 达到离开PACU的标准 术后镇痛 有效的疼痛管理是促进患者尽早康复的重要措施 术前评估时应告知患者术后疼痛的可能程度和持续时间 术后及时评估疼痛 表3 如果疼痛NRS评分 分 应及时治疗 日间手术的麻醉后管
7、理 术后恶心呕吐 术后恶心呕吐 PONV 是延长日间手术患者住院时间的第二大因素 女性 术后使用阿片类镇痛药者 非吸烟者 有PONV史或晕动症 年龄 成人 50岁 是主要的危险因素 对于有发生PONV中度风险的患者 应采用 种干预措施进行预防 对于高风险患者 建议采用联合治疗 种干预措施 和 或 多形式治疗预防 预计PONV发生率高的患者 术中尽可能采用区域麻醉 减少全身麻醉的影响 优先应用丙泊酚诱导及维持麻醉 尽量减少挥发性麻醉药的使用 避免应用氧化亚氮 术中和术后阿片类药物剂量最小化 给予患者补充足够液体 对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者 应给予止吐药治疗 表 具体
8、可参照 术后恶心呕吐防治专家共识 日间手术麻醉专家共识 2016 日间手术的麻醉后管理 日间手术麻醉专家共识 2016 表 改良Aldrete评分标准 日间手术麻醉专家共识 2016 表 NRS评分标准 日间手术麻醉专家共识 2016 表 常用NSAIDS 日间手术麻醉专家共识 2016 表 用于预防成人PONV的止呕药剂量和时点表 图1Wong Baker面部表情量表 日间手术麻醉专家共识 2016 1 按麻醉后离院评分标准 PADS 判定患者能否离院 总分为10分 分者方可离院 建议评价患者早期恢复先用麻醉后恢复评分 改良Aldrete评分 当满足了改良Aldrete评分标准后 再采用改良
9、PADS评分 评价患者是否达到离院标准 患者必须有能负责任的成人陪护 并有确切的联系电话 麻醉医师和手术医师共同评估患者是否可以出院 并告知术后回家期间注意事项 提供给患者日间手术中心联系电话以备急需 椎管内麻醉的患者离院前必须确保感觉 运动和交感神经阻滞已经完全消退 下肢的感觉 运动功能 本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常 判断的标准为肛周感觉 跖反射和大拇趾本体感觉均恢复 若患者达不到离院标准 可考虑转入普通住院病房 日间手术麻醉专家共识 2016 离院标准 表 麻醉后离院评分标准 术后回访 24小时 2 扁桃体或者腺样体肥大的小朋友术前有感冒症状 能否继续手术 1 腺样体切除术能否在日
10、间门诊手术进行 有什么注意事项 可以安排为日间门诊手术 但要注意术后7 10天患者进食宜选择偏软质的食物 并注意营养均衡 还得密切观察是否存在术后出血 综合判断 如果有发热 急性活动期的上呼吸道感染 应该在病情稳定后择期手术 如果上呼吸道感染的治疗接近尾声 无呼吸异常 可以继续手术 但得加强监测 牙科 拔牙 复位 面部骨折皮肤科 皮肤病变切除普通外科 活检 内镜检查 包块切除 痔切除 疝修补术 腹腔镜下手术 静脉曲张手术妇科 宫颈楔形切除术 扩宫和刮除术 宫腔镜 腹腔镜 息肉切除 输卵管结扎 阴式子宫切除眼科 白内障摘除 睑板腺囊肿切除 鼻泪管再通 斜视矫正 测眼压骨科 前十字韧带修复 关节镜
11、 拇囊炎切除 腕管松解 闭合减压等耳鼻喉科 增殖体切除术 喉镜检查 乳突切除术 鼓膜切开术 息肉切除术 鼻整形术 扁桃体摘除术 中耳整复术疼痛门诊 化学性交感阻断 硬膜外注射 神经阻滞整形外科 基底细胞癌切除 唇裂修复 吸脂术 乳房整形 耳整形 疤痕修复 鼻中隔鼻成形术 皮肤移植泌尿外科 尿道手术 包皮环切 膀胱镜检查 碎石 睾丸切除 前列腺活检 输精管吻合术 摘自Anesthesia millerR D 主编 第六版 适合在日间 门诊 进行的手术种类 科别 麻醉与外科技术的不断发展 日间手术将会得到进一步的发展 充分体现日间手术的优势 节约医疗资源 降低患者的医疗费用 减少患者发生医院交叉感
12、染的几率 实施日间手术的宗旨是确保患者手术和麻醉安全 达到患者舒适 无痛 满意康复的目的 应做好如下工作 加强日间手术的规范化管理 培养医护人员具有高度的责任心 制定科学的管理制度 建立合理 优化的手术 麻醉和复苏的工作流程 按照住院患者的麻醉质量管理和质量控制标准 不断地提高麻醉医生的麻醉操作技能和麻醉管理技术 合理利用短效 速效的麻醉性镇痛药 全麻药和肌松药 符合平衡麻醉的原则 从而促进患者安全 舒适 满意地康复出院 病例讨论 患儿 男 3岁 因 发现阴囊肿物1月余 入院 入院查体 Bp90 55m9Hg HR98次 分 RR22次 分 T36 30C 体重16 5kg 心 肺 腹部查体无特殊 专科情况 右侧阴囊可触及一3 0 1 5 1 5cm肿物 囊性感 境界清楚 无触痛 压痛 能触及睾丸 透光试验 挤压不能消失 左侧阴囊 睾丸正常 日间手术行腹腔镜右侧鞘状突高位结扎术 诊断 右侧鞘膜积液 人工气腹对呼吸的影响 您的麻醉方案是
