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1、附录C表天津市建设工程施工安全资料管理规程施工单位施工安全资料用表津建安-施-1 人员登记表工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况填表人： 年 月 日 10津建安-施-2 证书复印件登记表 序号 所属单位 项目部名称 岗位/工种 序号 所属单位项目部名称岗位/工种 填表人： 年 月 日津建安-施-3 安全技术交底表施工企业： 编号：工程名称 工 种施工部位交底时间交底内容：被交底人： 交底人： 安全员：年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-4安全生产责任制考核表 施工企业： 项目名称： 被考核人性别年龄职称职务 职
2、责范围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分考核结果 考核人签字： 考核单位盖章：考核日期： 年 月 日津建安-施-5安全员工作日志 年 月 日工程名称（单位工程）施工单位工程部位天气情况安 全 检 查 记 录1.检查情况：2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：3、其它 安全员： 津建安-施-6 负责人带班记录表施工单位： 工程名称： 编号：日 期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。津建安-施-7安全检查记录表 编号：工程名程威海路住宅二期检查时间2015年3月20日部位 开复工阶段安全联合
3、检查施工单位中建六局总承包公司检查负责人江南检查人员建设单位许春风；监理闫哲、总包江南、程烨、顾寿峰、分包何强、李敦强、郭卫军检查情况： 由于现场为年后刚复工阶段的检查，现场施工进度已接近尾声。主体结构及二次结构均已基本完成，现场除了部分绿化、门窗等甲指分包单位在进行施工作业外，我公司范围内的施工任务基本结束。检查结果如下：1、 现场无大型施工机具；现场主要危险源为甲指分包作业吊篮。吊篮无配重，直接在屋面使用钢丝绳固定。吊篮限位器失灵较多，且部分安全绳长度不够。吊篮电箱属于非标电箱，且电缆线拖地严重。吊篮无班前检查及运行记录，以上问题已要求甲指分包单位落实整改，但是整改效果不佳。2、 现场部分
4、临时用电接线混乱，主要是装修用手动机具违规在漏保上口接电。3、 生活区私拉乱接电严重，去年年底分包单位未安排人对宿舍区进行看护，导致宿舍区电缆线丢失，开工后分包单位不买电缆线安装上，导致生活区私拉乱接电严重。要求你单位立即整改，并配备好消防灭火器材。4、生活区卫生脏乱差，特别是生活垃圾无人清理，要求你单位立即清理。5、生活区变压器在水中泡着，总配电箱在土中埋着，必须立即整改。 检查负责人：年 月 日整改要求：上述1、2条已通知各甲指相关单位落实整改3、对私拉乱接的电缆线必须拆除，并按要求从新铺设。4、各分包单位必须把自己的责任区清理干净。5、变压器将拆除，总配电箱将挪位置。整改负责人：年 月
5、日复查意见：检查负责人： 年 月 日津建安-施-8施工作业班前安全隐患排查表 编号： 工程名称施工单位标段名称专业名称序号部位名称排查情况处置情况排查人员签字： 年 月 日 时 分说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。 津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目名称：自评时间（年月）月自评得分项 目 名 称 及 分 值安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具满分100分满分10分满
6、分15分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分5分合计项目安全生产标准化自评得分（合计/自评次数）项目经理签字总监理工程师签字 项目安全生产标准化自评成员签字：128 津建安-施-10隐患整改通知单 编号：工程名称受检单位检查日期工程部位检查单位（部门）检查形式检查负责人参加检查人员 隐患内容： 整改负责人（签字）： 年 月 日整改负责人： 检查负责人： 年 月 日 年 月 日 津建安-施-11隐患整改反馈表 工程名称威海路住宅二期施工单位中建六局总承包公司存在问题项数5施工部位复工阶段整改回复整改负责人何强、李敦强、郭卫军完成时间2015年3月25日整改措施及结果：1、吊篮问题甲指分包单位未按要求整改，总包单位将下发停工通知书，若仍不按要求进行整改的，总包将建议建设单位清除出场。2、现场临时用电接线问题已基本整改完毕。3、生活区私拉乱接的电缆线已拆除，并配备好了消防灭火器材。4、生活区卫生由各分包单位派人清理完毕，但仍有部分不彻底的地方。5、现场变压器已拆除，总配电箱已挪位置。
