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1、 ACS抗血小板治疗与消化道出血 1 基于流调数据及循证证据 指南一致推荐 所有ACS应给予至少12个月双联抗血小板治疗 中华心血管病杂志 2012 40 4 271 7 JAmCollCardiol 2012 60 7 645 81 EurHeartJ 2012 33 20 2569 619 Circulation 2013 127 4 e362 425 2011年 2012年 EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 Circulation 2011 123 18 e426 579 Circulation 2011 124 23 e574 651 中华心血管病杂志 20
2、12 40 5 353 367 2013年 2014年 2 3 抗血小板药物治疗现状 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 中华内科杂志 2013 52 264 270 美国服用阿司匹林的患者约为5000万每年经皮冠状动脉介入治疗 PCI 术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万中国 因PCI接受双重抗血小板治疗的患者2005年登记数量为10万2008年为16万 2013年超过40万 4 抗血小板治疗相关出血 越来越受临床关注 5 消化道出血显著增加ACS患者早 远期不良结局 30天事件发生率 消化道出血是1年死亡 缺血事件的强独立预
3、测因子 NikolskyE StoneGW KirtaneAJ etal JAmCollCardiol 2009 54 14 1293 302 6 如何预防消化道出血 抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗 推荐治疗流程 7 如何预防消化道出血 抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗 推荐治疗流程 8 荟萃分析显示 阿
4、司匹林可使消化道损伤危险增加2 4倍和安慰剂相比阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0 12 并与剂量相关 抗血小板药物的消化道不良反应 中华心血管病杂志2007 35 295 304 9 阿司匹林与氯吡格雷联合应用消化道出血风险增加 非ASA的NSAIDs 氯吡格雷 ASA100mg d 5 3 2 8 2 7 2001 2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例 对照病例5532例1 几项临床研究均证实 当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时 消化道出血发生率明显高于单用一种抗血小板药物 其风险增加2 3倍2 1 LanasAetal Riskofuppergastrointes
5、tinalulcerbleedingassociatedwithselectivecyclo oxygenase 2inhibitors traditionalnon aspirinnon steroidalanti inflammatorydrugs aspirinandcombinations Gut 2006 55 1731 8 2 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 中华内科杂志 2013 52 264 270 UGIB的调整后相对危险比 10 阿司匹林致消化道损伤的机制 阿司匹林 局部作用 对消化道粘膜有直接刺激作用在胃内使白三烯等细胞毒性物质释放增多 刺激 损伤胃 肠粘
6、膜屏障全身作用 使环氧化酶 COX 活性中心的丝氨酸乙酰化 抑制COX 1 COX 2活性 使前列腺素 PG 生成减少PG主要调控胃肠道血流和粘膜功能 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 11 氯吡格雷致消化道损伤的机制 不直接损伤消化道粘膜抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子 阻断新生血管生成和影响溃疡愈合加重已存在的胃肠道粘膜损伤包括阿司匹林 NSAIDs以及幽门螺杆菌 Hp 感染导致的消化道损伤 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 12 如何预防消化道出血 抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消
7、化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗 推荐治疗流程 13 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现 阿司匹林的不良反应以消化系统为主 上消化道损伤更常见 胃溃疡较十二指肠溃疡更多见 易发出血及穿孔双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者 下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血常见症状 恶心 呕吐 上腹不适或疼痛 腹泻 呕血 黑便等常见病变 消化道黏膜糜烂 溃疡 威胁生命的消化道出血及穿孔 以及较少见的肠狭窄等 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 14 抗血小板药物出血发生比例 S
8、ino GRACE研究 2001 2007年 12家中心入选的3807例ACS患者 住院期间发生出血57例 1 49 15 胃镜下抗血小板药物的消化道损伤 阿司匹林 氯吡咯雷 16 抗血小板药物所致的消化道损伤的特点 发生时间 服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段 3个月时达高峰与剂量的关系 在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加 但消化道损伤风险却随剂量加大而明显增加与剂型的关系 从机制上看 阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃粘膜的直接损伤作用小 但目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据 17 服药前3个月是高发期 应密切关注消化道副作用 Lanase
9、tal Gut2006 55 1731 8 上消化道出血的相对危险度 阿司匹林服用时间 18 如何预防消化道出血 抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗 推荐治疗流程 19 影响出血的因素 Moscucci EurHeartJ2003 24 1815 非ST段抬高型MI NSTEMI 患者大出血的多变量分析 20 识别消化道损伤的高危人群 年龄 65岁既往消化道溃疡 出血病史双联抗血小板治疗合用抗凝药物合用NSAIDs或糖皮质激素HP感染 吸烟 饮酒等 抗
10、血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 21 如何预防消化道出血 抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗 推荐治疗流程 22 抗血小板药物可致消化道损伤中高危人群应联合PPI进行防治 BhattDL ScheimanJ AbrahamNS etal Circulation 2008 118 18 1894 909 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 中华内科杂志 2009 48 7 607 11 对已存在溃疡的患者 其他
11、对既往无溃疡的患者 阿司匹林 如氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛 23 胃内PH对凝血机制的影响 李岩 中国使用内科杂志2000 20 1 15 17 24 PPI在消化性溃疡出血治疗中的地位与疗效 中华内科杂志编委会 中华内科杂志2009 48 10 891 894 25 GreenspoonJ etal GastroenterolClinNAm2010 39 419 432 消化性溃疡患者采用PPI制剂治疗 评估30天临床结局 荟萃分析 PPI治疗有效改善消化性溃疡患者临床结局 26 抗血小板药物与PPI联用 奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑 阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛 黄金搭档
12、27 2008年首次报道 联用奥美拉唑显著降低氯吡格雷抗血小板作用 第1天 两组平均PRI 血小板反应指数 值无显著差异 P NS 第7天 奥美拉唑组平均PRI值显著高于安慰剂组 51 4 vs 39 8 P 0 0001 联用奥美拉唑对氯吡格雷反应不佳 的OR值为4 31 2 0 9 2 GilardM ArnaudB CornilyJC etal JAmCollCardiol 2008 51 3 256 60 OCLA研究 为一项前瞻性 随机 双盲 安慰剂对照研究 纳入ASA 氯吡格雷双联治疗的冠脉支架术后患者124例 随机给予奥美拉唑或安慰剂共7天 于第1天 第7天通过VASP方法检测血
13、小板功能 氯吡格雷反应佳定义为PRI50 28 药物相互作用引发抗血小板治疗争鸣 29 ADP受体 P2RY12 各种影响细胞色素P450 CYP2C19 代谢 氯吡格雷活性代谢产物生成减少 血小板聚集率 心血管事件率 ABCB1调控药物吸收分布 肝脏细胞色素P450代谢酶 CYP3A4 CYP2C19 氯吡格雷的反应多样性 多因素共同作用 PPI CYP2C19 TakenfromSimonetal NEJM2009 360 363 75 30 2010年对氯吡格雷 PPI临床证据的系统回顾已发表的临床研究结论存在分歧 LimaJP BrophyJM BMCMed 2010 8 81 联用P
14、PI会影响氯吡格雷心血管保护作用 联用PPI不会影响氯吡格雷心血管保护作用 PMHo etal 2009Juurlink etal 2009Aubert etal 2008Dunn etal 2008 COGENT研究2010TRITON TIMI38亚组分析2010Ray etal 2010Gaspar etal 2009 31 系统回顾 PPI可降低氯吡格雷抗血小板作用 但是否影响临床结局尚存在争议 血小板功能检测研究 FocksJJ BrouwerMA vanOijenMG etal Heart 2013 99 8 520 7 临床研究 ACS或稳定性冠心病行支架置入者 经至少一项血小板
15、功能检测 32 如何预防消化道出血 抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗 推荐治疗流程 33 合理选择抗血小板药物 积极规避出血风险 新型P2Y12抑制剂 相比氯吡格雷 出血风险有不同程度升高 ACS患者需实现出血与缺血的平衡 Bellemain AppaixA O ConnorSA SilvainJ etal JAMA 2012 308 23 2507 16 SabatineMS CannonCP GibsonM etal NEnglJMed 2005
16、 352 12 1179 89 TheCUREtrialinvestigators NEnglJMed 2001 345 494 502 SabatineMS CannonCP GibsonM etal JAMA 2005 294 1224 32 COMMITcollaborativegroup Lancet2005 366 1607 21 WiviottSD BraunwaldE McCabeCH etal NEnglJMed 2007 357 20 2001 15 RoeMT ArmstrongPW FoxKAA etal NEnglJMed 2012 367 14 1297 309 WallentinL BeckerRC BudajA etal NEnglJMede 2009 361 11 1045 57 RRR 相对风险降低 RRI 相对风险增加 34 新型抗血小板药物可能面临的情况 替格瑞洛 35 氯吡格雷或普拉格雷治疗患者 应用PPI与3天和30天时事件危险无相关性 TRITON TIMI38研究根据PPI应用分层 4529例患者3天和30天时结局 36 TRITONTIM
