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1、原发性甲状旁腺功能亢进症 PrimaryHyperparathyroidism 1 2 关注甲状旁腺 3 甲状旁腺 parathyroid 自婴儿起逐渐增大 30岁以后其体积基本稳定 正常成人甲状旁腺平均30 5 3 2 mm3 重量50 60mg 甲状旁腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的关系密切 甲状旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身 还可异位于甲状腺或胸腺内 4 甲状旁腺激素 PTH 调节体内钙磷代谢 维持钙磷平衡主要靶器官 骨 肾间接作用 肠道 5 甲状旁腺激素 PTH 调节体内钙磷代谢 维持钙磷平衡 促进破骨细胞的作用 使骨钙 磷酸钙 溶解释放入血 血钙 血磷 激活肾1 羟化酶 催化25 OH
2、 D3 1 25 OH 2D3 活性更高 促进肠钙吸收 血钙 血钙 磷浓度超过肾阈时 经尿排出 尿钙 尿磷 促进肾小管重吸收钙 血钙 抑制肾小管重吸收磷 血磷 6 7 PTH的分泌水平主要受血钙水平调节 低钙 刺激PTH释放 高钙 抑制PTH释放 8 9 原发性甲状旁腺功能亢进 PHPT 患病率1 500 1000 男女比1 3 多发于女性绝经后前10年 10 约3 的病例系多发性内分泌腺瘤 MEN 的一部分 MENI型 甲旁亢 胰腺肿瘤 垂体肿瘤 MENII型 甲旁亢 甲状腺髓样癌 嗜铬细胞瘤 病因 散发性PHPT 原癌 抑癌基因改变 颈部外照射 锂剂家族性 综合征性PHPT 单基因病变 抑
3、癌基因失活 原癌基因活化 11 原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病 经历了三个发展阶段 12 经典PHPT 上世纪20 70年代发现该病 PHPT患者有典型高钙血症相关的骨骼 泌尿 消化 运动系统和精神障碍等多脏器严重损伤 无症状PHPT 随着上世纪70年代全自动生化仪的广泛使用 越来越多轻微血钙升高但临床表现很少的PHPT患者被发现 又被称为 现代PHPT 正常血钙PHPT NPHPT 最近几年又发现了一种新的甲旁亢 即NPHPT 原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病 经历了三个发展阶段 13 高血钙症状 14 高血钙症状 15 PHPT致溃疡机制 神经肌肉兴奋性降低 PTH高钙血
4、症 胃肠道平滑肌张力下降蠕动缓慢 胃酸分泌增多 刺激胃粘膜G细胞分泌胃泌素 食欲不振 恶心 呕吐腹胀 便秘 胃十二指肠溃疡 16 PHPT致胰腺炎机制 促进胰液分泌激活胰蛋白酶原 PTH高钙血症 胰腺自身溶解 胰管堵塞 Ca沉积 胰管钙化或形成胰腺内结石 继发性胰腺炎 慢性胰腺炎急性发作 17 文献报道 18 全身弥漫性 逐渐加重的骨关节疼痛 下肢和腰椎部位 全身 严重者 活动受限 翻身困难 卧床不起 病理性骨折和骨骼畸形 如胸廓塌陷 脊柱侧弯 骨盆变形 四肢弯曲 身高变矮等 骨骼病变的程度 骨膜下吸收 为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 全身性骨质疏松 骨囊肿 可为原发性甲旁亢的唯一表现
5、 棕色瘤或破骨细胞瘤 病理性骨折 骨骼病变 19 影响肾小管浓缩功能 尿钙 尿磷排泄增多 多尿 多饮 多发性肾脏或输尿管结石 典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙 肾钙化 钙在肾小管上皮的沉积 多为双侧广泛性 腹部X线平片上为微小的钙化 肾功能减退 1 3患者有不同程度的肾功能障碍 肾脏病变 20 软组织钙化 肌腱 软骨等处异位钙化 导致非特异性关节疼痛 皮肤钙盐沉积 可引起皮肤瘙痒 高血压 促进血管平滑肌收缩 血管钙化 血压升高 贫血 骨髓组织纤维化 重症患者可出现贫血 其他病变 21 实验室检查 22 实验室检查 PTH iPTH 正常人iPTH1 10pmol L全分子PTH1
6、84 iPTH 水平升高是原发性甲旁亢的主要诊断依据 23 实验室检查 24 影像学检查 X线 典型表现为普遍性骨质稀疏 弥漫性脱钙 头颅相显示毛玻璃样或颗粒状 少见局限性透亮区 指 趾 骨有骨膜下吸收 皮质外缘呈花边样改变 牙周膜下牙槽骨硬板消失 其他还有纤维囊性骨炎 棕色瘤 多发病理性骨折 骨软化等表现 腹平片示肾或输尿管结石 肾钙化 25 影像学检查 X线 颈部及纵隔CT 核磁共振 颈部超声 采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤 放射性同位素 99mTc MIBI双时相甲状旁腺扫描显像 敏感性85 100 准确率94 假阴性见于 甲状旁腺肿瘤有囊性变 有液化出血 液体将显影剂
7、稀释 甲状旁腺埋于甲状腺内等 假阳性见于 甲状腺结节干扰 骨密度 26 99mTc MIBI双时相甲状旁腺扫描显像 1 锝 99m异丁基异腈的正常生物分布 唾液腺 甲状腺 心脏和肝脏 2 静脉注射20 30mCi的锝 99m异丁基异腈的10 30分钟和1 5 2 5小时分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像 功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对锝 99m的摄取明显高于正常甲状腺组织 而洗脱速度慢于周围的甲状腺组织 因此 采取延迟显像并与早期相对比能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶 异常放射性浓聚区 早期相 延时相 27 钙负荷PTH抑制试验 用于PTH增高 血钙增高不明显的可疑病人每小时给钙4 0mg kg体
8、重 静脉滴注2小时 定时取血测钙及PTH 甲旁亢患者血钙对PTH的负反馈障碍 血PTH浓度不下降或轻度下降 正常人PTH明显下降 甚至抑制到0 皮质醇抑制试验 用于鉴别其他原因引起的高钙血症强的松30mg d分2次口服 连续10日 PHPT患者血清钙不下降 其他原因引起的高钙血症如结节病 多发性骨髓瘤 维生素D中毒 乳碱综合征等血清钙明显下降 大量糖皮质激素可能有抗维生素D的作用 28 PHPT的诊断线索 具有哪些临床表现时应考虑PHPT诊断 1 复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症2 原因未明的骨质疏松症 尤其伴骨膜下骨皮质吸收和 或 牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者3 长骨骨干 肋骨 颌骨或锁
9、骨 巨细胞瘤 特别是多发性者4 原因未明的恶心呕吐 久治不愈的消化性溃疡 顽固性便秘或复发性胰腺炎者5 无法解释的精神神经症状 尤其是伴有口渴 多尿和骨痛者6 阳性家族史者以及新生儿手足搐溺症患儿的母亲7 长期应用锂制剂而发生高钙血症者8 高钙尿症或不伴高钙血症者9 补充钙剂 维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南 2014 29 诊断 30 定性诊断 血钙正常的原发性甲旁亢例外 血ALP升高 低磷血症 尿钙和尿磷排出增多 X线影像的特异性改变等均支持PHPT诊断 早期无明显症状患者PTH增高同时伴有高钙血症是重要诊断依据 31 定位诊断 定位诊断可对
10、病变腺体进行鉴别和精确定位 放射性核素扫描99m TcMIBI外科术前定位诊断的首选方法 32 误诊率高 33 文献报道的PHPT被误诊为其他疾病的情况分析 消化系统疾病比例总共占9 总共231例 34 35 鉴别诊断 1与其他类型甲旁亢的鉴别 继发性甲旁亢 血钙水平低于正常或正常 PTH过度分泌呈非自主性 代偿性 血钙不会矫枉过正超出正常范围 常见原因 慢性肾病 骨软化症 肠吸收不良综合征 维生素D缺乏与羟化障碍等疾病 三发性甲旁亢 血钙水平超出正常 已发展为功能自主的增生或腺瘤 常需手术治疗 常见原因 慢性肾功能衰竭 低磷骨软化症长期接受磷制剂治疗的患者 异位甲旁亢 某些非甲状旁腺肿瘤自主
11、分泌过多PTH 导致异位甲旁亢的肿瘤 肺癌 卵巢癌 胰腺癌 肝癌 甲状腺乳头状癌等 36 鉴别诊断 1与其他类型甲旁亢的鉴别 37 鉴别诊断 2临床表现的鉴别 高钙血症的鉴别诊断 若PTH降低 恶性肿瘤 结节病 甲状腺功能亢进症 维生素D中毒等若PTH正常或升高 噻嗪类利尿剂或锂剂使用相关高钙血症家族性低尿钙高钙血症 钙清除率 肌酐清除率 0 01 骨骼病变的鉴别诊断 原发性骨质疏松 佝偻病 骨软化症 肾性骨营养不良 骨纤维异常增殖症 泌尿系结石的鉴别诊断 其他致泌尿系结石的疾病 38 治疗 手术治疗 药物治疗 手术治疗 为PHPT首选的治疗方法腺瘤腺瘤摘除增生切除3 5个腺体腺癌根治术 39
12、 手术指证 1 有症状的PHPT患者2 无症状的PHPT患者合并以下任一情况 高钙血症 血钙 正常上限0 25mmol L 肾脏损害 肌酐清除率 60ml min 任何部位骨密度低于峰值骨量2 5个标准差 T值 2 5 和 或出现脆性骨折 年龄 50岁 患者不能接受常规随访3 无手术禁忌证 病变定位明确者 40 药物治疗 PHPT患者如出现严重高钙血症 甚至高钙危象时需及时处理 对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访 41 药物治疗 1高钙血症 高钙血症的治疗 取决于血钙水平和临床症状 轻度高血钙 无临床症状 无需特殊处理 有症状 体征的中度高血钙 需积极治疗 无症状者 根据病因
13、决定治疗和采取何种治疗 血钙 3 5mmol L者 无论有无临床症状 均需立即采取有效措施降低血钙水平 42 1高钙血症治疗原则 扩容 促进尿钙排泄 抑制骨吸收 扩容 促尿钙排泄 生理盐水 一是纠正脱水 二是使尿钙排泄增多 增加肾小球钙的滤过率 及降低肾脏近 远曲小管对钠和钙的重吸收 利尿 细胞外液容量补足后可使用速尿 禁用噻嗪类利尿剂 呋塞米20 40mgiv 警惕水 电解质紊乱 速尿作用于肾小管髓袢升支粗段 抑制钠和钙重吸收 促进尿钙排泄 防止细胞外液容量补充过多 噻嗪类利尿剂减少肾脏钙的排泄 加重高钙血症 绝对禁忌 43 抑制骨吸收药物 双磷酸盐 静脉使用双磷酸盐是迄今为止最有效的治疗高
14、钙血症的方法 帕米膦酸钠30 60mg 唑来膦酸4mg 伊班膦酸钠2 4mg1次 静脉滴注 尽早使用 起效2 4d 达到最大效果4 7d 大部分患者血钙能降至正常水平 效果可持续1 3w 监测肾功能 CCr 35ml min 监测体温 流感样症状 降钙素 起效快 不良反应少 但效果不如双膦酸盐明显 鲑鱼降钙素2 8IU kg 鳗鱼降钙素0 4 1 6U kgih im 1次 6 12h 2 6h内血钙下降0 5mmol L 72 96h脱逸现象 不适于长期使用 多适用于高钙危象患者 短期内使血钙降低 用于双膦酸盐起效前的过渡期 其他 腹膜透析 血液透析 1高钙血症治疗原则 扩容 促进尿钙排泄
15、抑制骨吸收 44 2长期治疗 不能手术或不接受手术的患者 宗旨 控制高钙血症 减少甲旁亢相关并发症 适量多饮水 避免高钙饮食 尽量避免使用锂剂 噻嗪类利尿剂 药物治疗 双磷酸盐 阿仑膦酸钠70mgqw 亦可考虑双磷酸盐静脉制剂 抑制骨吸收 减少骨丢失 建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术者使用 雌激素替代治疗 结合雌激素 雌二醇 无雌激素禁忌证的绝经后患者 选择性雌激素受体调节剂 雷洛昔芬 绝经后骨质疏松 拟钙化合物 西那卡塞30mgbid 激活甲状旁腺上钙敏受体 抑制PTH分泌 降低血钙 尤其适用于不能接受手术 而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者 45 2长期治疗 术后药物治疗 一过性低钙血
16、症 术后甲状旁腺能逐渐恢复功能 使血钙恢复正常 骨饥饿综合征 多见于术前骨骼受累严重者 术后随着钙 磷大量沉积于骨组织 出现低钙血症 低磷血症 导致手足抽搐 甚至危及生命 能够吞咽者 补充元素钙2 4g d 口服困难或症状较重者 10 葡萄糖酸钙10 20mliv缓解症状 之后予10 葡萄糖酸钙100ml稀释后静滴 补充维生素D骨化三醇0 5 4 0ug d 监测血钙 避免发生高钙血症 46 高钙危象的治疗 甲旁亢患者血清钙 3 75mmol L时 可严重威胁生命 应紧急处理 大量滴注生理盐水 根据失水情况4 6L d 呋塞米 40 60mgiv 二膦酸盐 降钙素 血液透析 腹膜透析 糖皮质激素 47 预后 甲状旁腺术后高钙血症 高PTH血症即被纠正 骨吸收指标迅速下降 术后1 2周骨痛开始减轻 6 12个月明显改善 多数术前活动受限者于术后1 2年可正常活动并恢复工作 骨密度在术后显著增加 以术后第1年内增加最为明显 术后泌尿系结石发生率减少90 已形成的结石不会消失 已造成的肾功能损害也不易恢复 48 无症状型PHPT 现代PHPT 一些特殊问题 宁光教授的横断面研究 Thecha
