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1、编号 市居民家庭健康档案建档日期： 建档医护人员： 建档单位：户主姓名： 户籍派出所： 家庭地址： 联系电话： 邮政编码 家庭人口数： 人 现住人口数 人 住房使用面积： 平方米家庭住房： 电梯楼 非电梯楼 平房 其他使用燃料： 煤气 煤炉 其他厕所类型： 户厕 公共厕所 其他月人均收入： 小于500元 500元以上 1000元以上 1500元以上不愿提供备注： 家庭成员基本资料序号姓 名出生日期性别与户主关系婚姻状况职 业文化程度备 注*编码规划：建档年度(4位)+社区卫生服务机构代码(2位)+性别代码(男1、女2；1位)+建档序列号(5位)。编号 居民个人健康档案建档日期： 建档医护人员：
2、 居民个人身份证号：姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日与户主关系： 户主 子女 父母 兄弟姐妹 保姆 配偶 孙女（子） 祖父母 其它亲属 集体户 其它 户籍类型： 常住 暂住 流动 所在居委会： 所属派出所：来安时间： 居住状况： 长住 人户分离 流动 其他： 出生地： （省/县） 民族： 血型：A B O AB 其他：婚姻状况： 未婚 初婚 再婚 离婚 丧偶 儿童学历： 儿童 文盲 小学 初中 高中 中专 大专 大学 硕研职业： 工人 农民 学生 教师 行政管理 金融人员 商业服务 个体 儿童 待业 家务 离退休 科技人员 医务人员 军人 其他职业联系电话： （宅） （办） 工作
3、单位及住址：费用类型： 自费 商业保险 医保 合疗 定点医院：身高（m）： 体重（Kg）： BMI（体重/身高2）： 血压：过敏物质： （请填入相应内容）既往史：高血压病确认时间 年 脑卒中确认时间 年 糖尿病确认时间 年 冠 心 病确认时间 年 肺心病确认时间 年 精神病确认时间 年 恶性肿瘤确认时间 年 手 术确认时间 年 高血脂确认时间 年 其它1： 确诊时间 年 其它2： 确诊时间 年家族史： 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 过敏症 结核 肝炎 肿瘤 精神病 先天畸形 父亲 母亲 兄弟姐妹 配偶 子女 其他家族史：生育史： 孕 产 流产 月经吸烟开始时间（年月） 吸烟（支/天） 戒断时
4、间（年月） 描述饮酒开始时间（年月） 白酒（克/天） 啤酒（克/天） 色酒（克/天） 饮酒频率 戒断时间（年月）描述体育锻炼 不锻炼 每周3次 每周3次以上 无规律锻炼类型： 有氧运行 无氧运动 时间：20分钟 2060分钟 1小时以上饮食习惯： 普通 嗜咸 嗜甜 喜热（冷） 经常吃油炸食物 辛辣 素食睡眠情况： （小时/天） 睡眠障碍： 无 入睡困难 早醒 多梦 其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等；无氧运动系指速跑、球类剧烈运动。编号 健 康 检 查 登 记 表姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日项 目检查日期及结 果检查日期及结 果检查日期及结
5、 果检查日期及结 果身 高体 重血 压腰 围臀 围血常规尿常规粪常规血 糖肝 功肾 功两对半电解质心电图B 超X 线CT或MR个人档案编号 高 血 压 专 案 首 页建档日期： 建档医生： 建档护士：姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日主观资料：高血脂家族史 引起血压升高药物使用史 心脑血管疾病家族史 神经系统疾病史 糖尿病家族史 内分泌性疾病史 肾脏疾病家族史 肥胖史 血压升高史 少体育运动 肾脏疾病史 嗜盐习惯 糖尿病史 吸烟习惯 高血脂史 酗酒习惯 其他主观资料_客观资料：体征： 血压_mmHg，心率_次/分，意识_ 体重_Kg，身高_m，BMI（体重/身高2）_ 腰围/臀围_，浮肿 有 无， 眼底_其他_实验室检查：心电图_TC_LDL/HDL_TG_血糖_肌酐_BUN_尿蛋白_管型_微球蛋白_其他诊断评价：1、高血压定级 1期 2期 3期 单纯收缩期高血压 _ 2、合并症_管理计划：诊断计划： 拍胸部X光片 查眼底 作心电图 查肾功能
