5静脉卒中换

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1、病例分享1 性别 女性年龄 24岁主诉 头痛1天 右侧上下肢无力6小时 现病史 患者入院1天前突发头痛 呈全头部胀痛 症状持续性 持续约3小时后自行缓解 次日患者突发右侧上下肢无力 右上肢握物不紧 右下肢行走拖地 右侧上下肢尚能抬起 伴右侧上下肢异麻不适 病程中无恶心呕吐 无四肢抽搐 无神志不清 无视物模糊 既往史及个人史 入院6天前在我院妇产科顺利分娩1女婴 病例分享1 查体 血压120 62mmHg 神志清 精神软 言语流利清晰 双眼活动自如 双瞳等大 光敏 右侧鼻唇沟浅 伸舌居中 咽反射存 颈软 右上肢轻瘫 右下肢肌力IV级 左上下肢肌力V级 四肢肢肌张力正常 四肢腱反射 双侧巴氏征未引

2、出 右侧指鼻试验不准 右侧跟膝胫试验不配合 左侧指鼻试验 跟膝径试验稳准 双侧浅深感觉正常 心肺检查阴性 入院当天头颅CT 左侧顶叶低密度病灶 脑水肿 脑梗死 请结合临床 病例分享1 病例分享1 病例特点 头颅CT特点 诊断如何考虑 病例分享2 基本资料 患者24岁男性 既往体健 主诉 因 急起言语含糊 反应迟钝6天 于2012 01 21入院 查体 生命体征正常 神志清 精神软 反应迟钝 言语稍含糊 低微 理解力有障碍 记忆力及计算力明显下降 100 7 人物 时间 空间定向力尚可 左侧鼻唇沟略浅 伸舌左偏 咽反射存 颈软 颌胸2指 四肢肌力 级 肌张力正常 病理征阴性 双侧深浅感觉对称存在

3、 病例分析2 2012 03 21本院头颅CT 提示左侧颞顶叶占位 请结合临床 病例分析2 2012 03 22本院头颅CT 提示左侧颞顶叶占位伴灶周大片脑水肿 请结合临床 病例分享2 病例特点 头颅CT特点 诊断如何考虑 脑静脉和静脉窦血栓形成 脑静脉和静脉窦血栓形成 CVT的发病特点及当前诊疗状况颅内静脉解剖基础CVT病因学CVT的分类 临床表现和诊断CVT并发症CVT的治疗当前需要解决的问题 CVT的发病特点及当前诊疗状况 并非罕见疾病 尸检发病率16 12500 实际发病率10倍于此 临床表现缺乏特异性 主要表现为头痛 视乳头水肿等颅内压增高的症状 可以呈急性 亚急性或慢性起病 病源可

4、出现在急诊 妇产科 新生儿科 血液科 神经内外科 五官科 心血管 呼吸科等 误诊率高 极易误诊为 高血压病 高血压脑病 脑梗塞 脑出血 颅内感染 蛛血 周围神经病 脑血管畸形 肿瘤 中枢脱髓鞘疾病 中毒等 临床医生普遍缺乏认识 颅内静脉解剖基础 静脉窦及深静脉系统 浅静脉系统 CerebralVenousSinuses A 上矢状窦B Galen静脉C 眼静脉D 面静脉E 海绵窦F 下岩窦G 颈静脉H 乙状窦I 上岩窦J 橫窦K 直窦L 下矢状窦 深静脉系统解剖 1直窦2大脑大静脉3基底静脉4大脑内侧静脉5丘脑静脉 1 2 3 4 5 2 1 3 4 静脉结构 静脉管壁薄 血流缓慢 缺乏静脉瓣

5、 吻合支多 静脉窦为内皮细胞衬骨膜 易受炎症 高凝状态影响 上矢状窦内皮不光整 CVT的病因学 病因基础内因 遗传易感性 AT III缺乏或减少 PC及PS缺乏症 FV结构异常一起的APC R HC II缺乏症等 外因 静脉内壁炎症反应或渗出 炎症等 静脉血流动力学异常 心衰等 静脉血液流变学 血液成份改变 白血病 脱水 妊娠 分娩 口服避孕药 手术等引起高凝状态 脑静脉血回流受阻血液淤积于静脉系统和毛细血管内局部脑组织肿胀神经细胞变性 坏死静脉性脑梗塞出血颅内压增高脑脊液吸收障碍阻断蛛网膜颗粒吸收脑脊液吸收障碍颅内压增高 CVT病理生理 CVT病理生理 静脉窦血栓形成时 重要的吻合静脉 下吻

6、合静脉 Labe静脉 上矢状窦 乙状窦 眼静脉 海绵窦 面静脉 板障静脉 脑浅表静脉 颈外静脉 岩上窦和岩下窦 海绵窦 乙状窦 CVT临床分类 按部位CVT可分为 静脉窦血栓 大脑浅静脉 皮层静脉 血栓 大脑深静脉血栓 小脑静脉血栓 颈静脉血栓 上矢状窦血栓 侧窦 横窦及乙状窦 血栓 岩上窦及岩下窦血栓 直窦血栓 海绵窦血栓 颅内高压症候群 头痛 92 视乳头水肿 45 意识障碍 13 詹妄 25 局灶神经功能障碍运动障碍 42 感觉障碍 11 失语 18 癫痫发作 37 眼肌麻痹 10 CVT临床表现 上矢状窦血栓 superiorsagittalsinusthrombosis 多种病因可引

7、起SSST 其中非感染性原因更为多见 临床表现主要是颅内压增高 不同程度的意识障碍 癫痫发作 运动障碍以及括约肌功能障碍 查体 意识障碍 颈亢 双下肢远端肌力差 病理征等 影像学表现 很有特异性 横窦和乙状窦血栓 transverseandsigmoidsinusthrombosis 一侧橫窦闭塞时少数情况可无症状 右侧引流上矢状窦 左侧引流直窦 易导致颅内压增高 左侧横窦血栓累及到皮层时 可出现失语 血栓向前扩展至岩上窦时 压迫三叉神经节或三叉神经第一支 血栓经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦时 会产生严重的颅内压增高 昏迷 癫痫 偏瘫或截瘫 横窦血栓向下扩展至岩下窦时 造成外展神经麻痹 扩展

8、至颈静脉时 可影响到IX X XI颅神经 横窦和乙状窦血栓 transverseandsigmoidsinusthrombosis 影像学表现 Caption A23 year oldfemalewithheadache CTscandemonstratesasubtlerighttransversesinusthrombosiswithhighattenuation arrows MRvenographydemonstratesabsentflowintherighttransversesinus sigmoidsinus andinternaljugularvein 影像学表现 A32 y

9、ear oldpostpartumpatientwithheadaches AxialCTimageshowsahypodenselefttemporallobevenousinfarct Atriangularhigh attenuationfocus arrows posterolateraltotheareaofinfarctionrepresentsthrombuswithinthelefttransversesinus AxialMRvenogramdemonstratesocclusionofthelefttransversesinus sigmoidsinus andintern

10、aljugularvein 岩上窦及岩下窦血栓 superiorandinferiorpetrosalsinusthrombosis 岩上窦前起于海绵窦的后端 中止于橫窦 此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支 血栓波及此窦 可出现同侧面部疼痛或感觉减退 岩下窦前起于海绵窦后缘 行至颈静脉起始部 此窦血栓可侵及外展神经 同时可影响半月神经节而产生颞骨岩尖综合征 直窦及深静脉系统血栓 straightsinusthrombosis 起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合处 常直接延伸至左侧横窦 直窦血栓常合并大脑深静脉血栓 如累及到大脑大静脉时 导致急骤颅压增高 昏迷 临床表现最缺乏特异性 CT和MRI M

11、RV有特征性表现 海绵窦血栓 cavernoussinuses 病因 炎症性或感染性较多 主要是III IV V1 V2 VI颅神经受损征象以及眼眶内外静脉回流障碍所造成的眼睑 结合膜水肿及眼球突出 通过岩上 下窦与横窦和颈内静脉窦相交通 海绵窦血栓影像 CVT影像学表现 CT早期检出率比较低 有时可有比较特异性征象 间接征象 颅内高压征象 皮层水肿 脑回增宽 脑沟消失 灰白界限内移 或脑白质水肿 灰白界限外移 直接征象 豆点征 条索征 增强时可见空三角征 35 75 特异性很强 静脉梗死可伴有脑出血 蛛血 易误诊 CT影像表现 MRI影像学表现 MRI对静脉窦血栓较敏感 从影像学上分为3期

12、1 急性期 发病1周内 脑静脉窦的流空效应消失 静脉窦的血栓在T1加权像上为等信号 T2加权像上呈低信号 逐渐T1加权像血栓转为高信号 T2加权像呈明显低信号 早期T1检出率高 MRI影像学表现 2 亚急性期 发病1 2周 T1加权像和T2加权像上血栓均呈高信号 3 慢性期 发病2周以后 静脉窦血栓再通 重新出现流空效应 T1加权像和T2加权像上血栓均呈较低信号或混杂信号 Gd增强显示静脉血流强化 血栓不强化 呈充盈缺损 MRI影像学表现 DSA检查 脑静脉窦血栓形成的诊断 金标准 颈动脉造影表现 1动脉充盈延迟 2静脉期 静脉窦之出现 比通常滞缓3 4s 3注射造影剂后5 12s内造影剂始终

13、存在于静脉中 4静脉窦充盈缺损 狭窄或闭塞 5邻近动脉受压移位 37 神经影像学 DSA 正常脑静脉系统 38 神经影像学 DSA 上矢状窦血栓形成 39 神经影像学 DSA 上矢状窦及右侧横窦闭塞 浅表静脉明显扩张 影像学检查 检查顺序 CTMRICT增强或MRI增强CTV或MRVDSA 影像学检查 直接征象 豆点征 条索征 增强时可见空三角征 35 75 特异性很强 CTV MRV显示静脉不畅不易与静脉发育不良或先天缺如鉴别 特异性低 DSA为诊断金标准 对脑静脉血栓检出率敏感 但目前的观点不主张DSA检查 费时 费力 有创 延误治疗 绝大多数可以依赖CT及增强 MRI及增强 MRV检出

14、CVT的并发症 静脉脑梗死伴脑出血 症状性癫痫 蛛血 DIC 脑疝 CVT的治疗 早期诊断 尽早抗凝治疗 肝素或LMWM 要点 目前证据表明 没有抗凝禁忌证的CVT患者应该积极给予抗凝治疗 使APTT延长2倍 CVT伴随的颅内出血不是禁忌证 采用皮下注射LMWH对于CVT来说更有效更安全 使用期限7 14天 华法林 如果CVT是次要的危险因子 口服抗凝治疗可给3个月如果危险因素是先天的 则口服6 12个月 检测INR2 0 3 0伴脑出血不是抗凝禁忌症 静脉溶栓治疗和介入溶栓 溶栓治疗目前缺乏大规模临床对照研究 建议常规抗凝治疗无效 或危重患者使用 最好局部介入溶栓对症支持治疗 抗感染 控制血压 控制癫痫 谨慎脱水降颅压 谢谢