第七章 生命体征观察与护理

《第七章 生命体征观察与护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第七章 生命体征观察与护理（126页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 基础护理学 第七章生命体征的观察与护理 学习目标 1 掌握生命体征的正常值 测量方法及注意事项 异常生命体征的观察及护理措施 2 熟悉生命体征的生理性变化 体温计和血压计的种类及构造 3 了解与生命体征有关的解剖和生理知识 4 能够正确地测量和记录生命体征 并对生命体征异常病人给予相应护理 5 具有较强的人际沟通能力和严谨求实的工作态度 操作规范 数值准确 关心病人 重点难点 1 生命体征的正常值 测量方法及注意事项 异常生命体征的观察及护理措施2 正确地测量和记录生命体征 并对生命体征异常病人给予相应护理措施3 具有较强的人际沟通能力和严谨求实的工作态度 操作规范 数值准确 关心病人 1

2、异常生命体征的观察2 血压的测量方法及注意事项 重点 难点 本章主要内容 第一节体温的观察与护理第二节脉搏的观察与护理第三节呼吸的观察与护理第四节血压的观察与护理 第一节体温的观察与护理 体温 体核温度人体内部胸腔 腹腔和中枢神经的温度 特点 相对稳定 较皮肤温度高 一 体温的产生与调节 一 体温的产生糖 脂肪蛋白质三大营养物质在人体内通过氧化分解释放热量 50 转化为热能 维持体温 50 贮存于三磷酸腺苷 ATP 内 供机体利用 最终转化为热能散发到体外 进食骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多 辐射传导对流蒸发 产热 散热 生理性 行为性体温调节 一 体温的产生与调节 二 产热与散热 产

3、热部位 肝脏 骨骼肌 二 正常的体温及其生理性变化 一 正常体温1 体温的单位摄氏温度 和华氏温度 9 5 32 32 5 9 1724年 荷兰人华伦海特制定了华氏温标 他把一定浓度的盐水凝固时的温度定为0 把纯水凝固时的温度定为32 把标准大气压下水沸腾的温度定为212 中间分为180等份 每一等份代表1度 这就是华氏温标 用符号F表示 这就是华氏温度 Fahrenheit曾发现气压表的水银柱高度随温度而变化 这就促使他开始对水银温度计进行研究 1714年 他终于制成了第一支玻璃水银温度计 这种温度计的刻度是按历史上最早出现的温标 华氏温标 来划分的 最初 华氏温标选用NH4Cl 氯化铵 和

4、水的混合物的温度为0 而以人 他妻子 的体温为96 二 正常的体温及其生理性变化 一 正常体温2 成人正常体温平均值及波动范围 二 正常的体温及其生理性变化 二 体温的生理性变化 1 昼夜2 年龄3 性别4 环境5 药物6 其他 一般波动范围不超过0 5 1 0 三 异常体温的观察及护理 一 体温过高 又称发热机体在致热原的作用下 体温调节中枢的调定点上移 产热增加 散热减少 引起体温超出正常范围 根据致热原的性质和来源的不同 分为感染性发热和非感染性发热两大类 各种病原体感染引起 如细菌 病毒 真菌等 由病原体以外的各种物质引起 包括吸收热 变态反应性发热 中枢性发热等 三 异常体温的观察及

5、护理 一 体温过高1 发热的程度 以口腔温度为例 耐受最高温度是40 6 41 4 体温高达43度很少人能存活 腋下温度3 度为低热 度为中度发热 度为高热 度以上为超高热 拓展知识高热对机体的影响 循环系统 T 1 P 10 15次 分呼吸系统 T 1 R 3 4次 分消化系统 唾液 消化液减少 食欲 口唇干裂各组织 需氧 泌尿系统 肾血流 尿量 比重 中枢神经系统 脑缺血缺氧轻 头痛 头晕重 惊厥 昏迷 一 体温过高 发热过程 2 发热的过程及表现 1 体温上升期 特点 产热大于散热 体温升高临床表现 皮肤苍白无汗 畏寒上升形式 有骤升和渐升两种形式 一 体温过高 发热过程 2 高热持续期

6、 特点 产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态临床表现 皮肤灼热 颜面潮红口唇干燥 头痛 头晕呼吸 脉搏加快持续时间 因病情和治疗效果而异 2 高热持续期 一 体温过高 发热过程 3 退热期 特点 散热大于产热 直至体温恢复正常临床表现 大量出汗 皮肤温度降低退热方式 骤降和渐降 3 常见热型 1 稽留热 体温维持在39 以上 持续数天或数周 24小时内波动范围不超过1 多见于肺炎球菌肺炎 伤寒等 一 体温过高 常见热型 2 弛张热体温在39 以上 波动幅度大 24小时内温差可达1 以上 体温最低时仍高于正常水平 多见于败血症 风湿热 严重化脓性疾病等 一 体温过高 常见热型 3 间歇热体温骤然

7、升至39 以上 持续数小时或更长 然后下降至正常或正常以下 经过一个间歇 体温再次升高 并反复发作 即高热期和无热期交替出现 多见于疟疾等 一 体温过高 常见热型 4 不规则热发热无一定规律 持续时间不等 多见于流行性感冒 癌性发热等 一 体温过高 常见热型 4 发热病人的护理 一 体温过高 1 病情观察测T 高热q4h 正常3d后 1 2次 d 2 降温物理降温 药物降温30min后再测 3 饮食调养补充营养物质和水分 4 保证休息 5 促进舒适 预防并发症口腔护理 皮肤护理 安全护理 6 健康教育 三 异常体温的观察及护理 1 常见原因 1 散热过多 2 产热减少 3 体温调节中枢发育不良

8、或受损 2 临床表现皮肤苍白 皮温下降 呼吸减慢 心律不齐 脉搏细弱 血压下降 感觉和反应迟钝 严重者可出现昏迷 二 体温过低 3 体温过低病人的护理 二 体温过低 1 密切观察生命体征 2 提高环境温度 维持室温22 24 3 给予保暖措施 加盖衣被 给予热饮 防止烫伤等 4 加强病因治疗 去除病因 5 做好健康宣教 四 体温的测量 一 体温计的种类和构造1 玻璃汞柱式体温计2 电子体温计3 红外线测温仪4 可弃式化学体温计 一 体温计的种类和构造 1 玻璃汞柱式体温计 2 电子体温计 一 体温计的种类和构造 3 红外线测温仪 4 可弃式化学体温计 二 体温计的消毒与检查 体温计的消毒 玻璃

9、汞柱式体温计 常用的消毒液有75 乙醇 1 过氧乙酸 0 5 碘伏等 5min 30min 二 体温计的消毒与检查 2 体温计的检查将全部体温计的水银柱甩至35 以下 于同一时间放入已测好的40 水中 3分钟后取出检视 凡误差在0 2 以上 玻璃棒有裂缝 水银自行下降等 则不能再使用 体温的测量 四 体温的测量 四 体温的测量 监测体温分析热型协助诊断 预防和治疗疾病 目的 评估 年龄 病情 意识 治疗等情况 30min内有无影响测量体温准确性的因素存在 心理状态 合作程度 四 体温的测量 计划 病人 护士 用物 环境 了解测量目的 方法 注意事项及配合要点 体位舒适 情绪稳定 着装整洁 洗手

10、 戴口罩 治疗盘内备容器2个 消毒液纱布 秒表 记录本 笔 弯盘 测肛温 另备润滑油 棉签 卫生纸 整洁 安静 安全 四 体温的测量 实施 一 口腔测量法 测量部位 汞端斜放于舌下热窝处 嘱病人口唇紧闭 用鼻呼吸勿用牙咬勿讲话 测量时间 3min 四 体温的测量 实施 二 腋下测量法 擦干腋下汗液 屈臂过胸加紧体温计 测量10min 四 体温的测量 实施 三 直肠测温法 测量体位 侧卧 俯卧 屈膝仰卧润滑肛表 插入深度 3 4cm 测量时间 3min 四 体温的测量 注意事项 1 口腔 腋下 直肠测温的禁忌 2 避免影响体温测量的各种因素 3 测口温时病人不慎咬碎体温计的处理 4 发现体温与病

11、情不符时 应重新测量并在床旁监测 5 集中测量多个病人的体温时 在测量前后均应仔细清点和检查体温计 四 测量体温的方法 注意事项 1 测量体温前 应认真清点体温计的数量 并检查体温计是否完好 水银柱是否在35 以下 2 精神异常 昏迷 婴幼儿 口腔疾患 口鼻手术或呼吸困难及不能合作者 不宜测口温 进食或面颊部冷 热敷后 应间隔30min后测量 3 腋下出汗较多 腋下有创伤 手术 炎症者 肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温 4 腹泻 直肠或肛门手术者禁忌测肛温 心肌梗死病人不宜测肛温 以免刺激肛门引起迷走神经反射 导致心动过缓 坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度 四 测量体温的

12、方法 5 如病人不慎咬破体温计 应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇 舌 口腔 食管和胃肠道黏膜 再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收 若病情允许 可服用粗纤维食物 以促进汞的排出 6 发现体温与病情不相符合时 应在床边监测 必要时测口温和肛温作对照 7 严格做好体温计的清洁消毒工作 防止交叉感染 传染病人的体温计应固定使用 8 向病人及家属讲解监测体温的重要性 影响体温的因素 学会体温的正确测量方法和异常体温的护理 增强自我护理能力 2g CompanyLogo 体温的绘制 体温每格为0 1 用蓝笔绘画 口温为 肛温为 腋温为 1 相邻两次体温之间用蓝笔连线 高热物理降温措施实施后 一般30min后测体温

13、 以 表示 并用红虚线与降温前的温度相连 下一次体温应与降温前的温度相连 体温绘制 CompanyLogo 体温的绘制 体温不升者 用蓝黑水笔在35 以下顶格用表示 体温单绘制 患者李某 女 35岁 持续高热一周入院 T39 40 24小时体温波动在1 以内 R24次 分 意识清醒 面色潮红 口唇干燥 食欲不振 请你列出护理诊断 热型及应该采取那些护理措施 作业 第二节脉搏的观察与护理 一 脉搏的产生 在每个心动周期中 随着心脏的收缩与扩张 动脉内压力和容积发生周期性变化而导致动脉管壁发生周期性搏动 称为动脉脉搏 简称脉搏 什么是脉搏 脉搏是怎样形成的 二 正常脉搏及其生理性变化 一 脉率 每

14、分钟脉搏搏动的次数 正常成人在安静状态下脉率为60次 分 100次 分 正常情况下 脉率和心率是一致的 脉率的生理性波动受多种因素影响 1 年龄2 性别3 体型4 活动 情绪5 药物 食物影响 二 正常脉搏及其生理性变化 二 脉律 脉搏的节律性 正常脉律跳动均匀规则 间隔时间相等 三 脉搏的强弱与每搏输出量 脉压和外周血管阻力 动脉管壁弹性 四 动脉壁的情况触诊时主观感觉到的动脉壁情况 正常动脉管壁柔软 光滑 有弹性 一 常见的异常脉搏1 脉率异常 三 异常脉搏的观察及护理 1 心动过速 tachycardia 成人在安静状态下脉率超过100次 分 常见于发热 甲状腺功能亢进 心力衰竭 血容量

15、不足 疼痛等病人 一般体温每升高1 成人脉率增加约10次 分 儿童增加约15次 分 一 常见的异常脉搏1 脉率异常 三 异常脉搏的观察及护理 2 心动过缓 bradycardia 成人在安静状态下脉率低于60次 分 称为心动过缓或缓脉 常见于颅内压增高 房室传导阻滞 甲状腺功能减退等病人 两慢一快 三 异常脉搏的观察及护理 2 节律异常 1 间歇脉 指在一系列正常均匀的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 代偿间歇 称间歇脉 每隔一个正常脉搏后出现一次期前收缩 称为二联律 每隔两个正常脉搏后出现一次期前收缩 称为三联律 常见于器质性心脏病 洋地黄中毒病人 正常人也偶尔可见

16、 三 异常脉搏的观察及护理 2 脉搏短绌 指在单位时间内脉率少于心率 称为脉搏短绌 简称绌脉 触诊时可感知脉搏细数 极不规则 听诊时心率快慢不一 心律完全不规则 心音强弱不等 常见于房颤 三 异常脉搏的观察及护理 3 强弱异常 1 洪脉 当心输出量增加 周围动脉阻力较小 动脉充盈度高 脉压较大时 则脉搏变得强大有力 称为洪脉 2 细脉 当心输出量减少 周围动脉阻力较大 动脉充盈度降低 脉压较小时 脉搏细弱无力 触之如细丝 称细脉 也可称丝脉 threadypulse 常见于高热 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全等病人 常见于大出血 主动脉瓣狭窄 休克 全身衰竭的病人 是一种危险的脉象 三 异常脉搏的观察及护理 3 强弱异常 3 交替脉 指节律正常而强弱交替出现的脉搏 心肌受损 左室衰竭 4 水冲脉 指脉搏骤起骤落 犹如潮水涨落 急促而有力 主动脉关闭不全 甲亢 5 奇脉 指在平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉 心包填塞 三 异常脉搏的观察及护理 4 动脉壁异常正常脉搏用手指按压时 远端动脉管不能触及 若仍能触及 则提示动脉硬化 早期硬化时可触及动脉壁弹性消失 呈条索状 晚期时动脉迂曲