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1、肾性骨病治疗及护理 l珠海丽珠医用生物材料有限公司 内容提要 l肾性骨病临床表现 l肾性骨病病因 l尿毒症的饮食护理 l肾性骨病的血液净化治疗 肾性骨病的临床表现 l 骨痛 骨折 以骨软化为主的患者常述骨痛 疼痛性质常模糊不清 多局限于下腰 膝和下 肢部位 下背部疼痛可由椎体塌陷所致 胸部刺 痛常提示有肋骨骨折 多数骨折常发生于肋骨 股骨颈 肾性骨病的临床表现 l 近端肌病 呈缓慢进展的近端肌无力 并进 行性加重 上楼困难 从坐位站起需他人帮助 严重者甚至不能行走 l 关节疼 关节炎 关节周围痛的常发部位为 足跟和膝关节 局部红 肿 热 痛 可单一关 节或多个关节发作 肾性骨病的临床表现 l
2、转移性钙化 由于血管广泛钙化 出现手指 趾 端 趾 股和臂部缺血性坏死和皮肤溃疡 l 骨骼变形和生长延迟 肾衰儿童患者处于发 育中 以股骨弯曲及由骨骺端滑脱引起的变形常 见 并且生长延迟 成年患者骨骼变形与骨的再 成形异常和反复发生骨折有关 肾性骨病的临床表现 l 与甲状旁腺功能亢进有关的症状 由于转移 性钙化 可出现皮肤瘙痒和结膜刺激症状 如有 纤维性骨炎可出现自发性肌键断裂 常发生于四 头肌 三头肌和指伸肌腱处 有些病人还可发生 跟腱断裂 另外许多慢性肾功能衰竭伴肾性骨病 患者在临床上没有什么表现 特别是纤维性骨炎 患者 在晚期亦可无丝毫症状 所以对慢性肾衰 晚期患者要注意进行有关肾性骨营
3、养不良的生化 x线及组织学等项检查 肾性骨病的临床表现 l 腕管综合征 临床表现为双侧正中神经支配 区域感觉异常 麻木 疼痛 出现腕部烧灼痛 疼痛可放射至肘 肩部及手指 症状于夜间及透 析时加重 屈指肌腱淀粉样物沉积后粘连 断裂可致不 可逆性手指挛缩 亦称 淀粉样手 病变可累 及尺神经 出现其支配区域感觉异常 麻木 疼 痛 肾性骨病的临床表现 l腕管综合征是 2 MG淀粉样变早期特征性表现 透析3 5年即可出现 随透析年数增多其发生率 增高 15年后可达100 CTS在透析时间大于7 年合并慢性关节疼痛时对 2 MG淀粉样变的诊断 意义更大 肾性骨病的临床表现 l 不安腿综合症 临床表现 患者
4、小腿有难以 形容的不适感 蚁走感 酸痛 胀痛 常在晚间 出现 不能安睡 活动或步行后症状可消失 内容提要 l肾性骨病临床表现 l肾性骨病病因 l尿毒症的饮食护理 l肾性骨病的血液净化治疗 肾性骨病病因 1 低钙血症 肾功能减退时 肾脏合成1 25 OH 2D3和排磷能力降低 导致低钙血症 而低 钙血症增加甲状旁腺素的分泌 2 高磷血症 抑制1 羟化酶的活性 增加骨骼 对PTH的抵抗 刺激甲状旁腺素的分泌 3 活性维生素 3的变化 肾功能减退时 近端 肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1 羟化酶 使1 25 OH 2D3合成减少 甲状旁腺素基 因转录和表达增加 4 骨骼对PTH的抵抗 5 甲状旁腺
5、自主性增生 肾性骨病病因 l6 2 微球蛋白淀粉样变 正常人每日产生 2 微球蛋白150 200毫克 当肾功能衰竭时 2 微球 蛋白排泄减少在血中蓄积 并沉积于骨 关节及 肌腱等处 引起骨的囊性损害 弥漫性脱钙及腕 管综合症 肾性骨病病因 内容提要 l肾性骨病临床表现 l肾性骨病病因 l尿毒症的饮食护理 l肾性骨病的血液净化治疗 l1 饮食以清淡为原则 2 低蛋白饮食 避免大鱼大肉 应信用优质蛋白 食物如蛋 奶 瘦肉及部分豆制品等 3 避免高钾食物 如低钠盐 无盐酱油 酱菜 加工罐头 人参精 鸡精 浓茶等 尿毒症的饮食护理 l4 避免高磷 高尿酸食物 如动物内脏及脑 海 鲜 小鱼干 及豆类等
6、5 禁食水果 杨桃 绝不可食用 芭乐 香瓜 哈密瓜 柳橙 香蕉 葡萄柚等 6 补充维生素和微量元素 如西红柿 黄瓜 白 菜 粉丝等 尿毒症的饮食护理 l 一 可食 1 粮食 大米 小米 糯米 玉米 面粉 2 蔬菜 冬瓜 黄瓜 西红柿 藕 白菜 萝卜 包 心菜 红苋菜 金针菇 银耳 平菇 南瓜 菜瓜 丝瓜 3 油 菜籽油 麻油 4 少量猪瘦肉 牛肉 鸡 鸭 鱼 一天一夜不超过 一两 一两 24h 严重患者不可食 5 少量水果 苹果 梨 桃子 西瓜 红枣 6 白糖 冰糖 糖尿病肾病患者不可食 7 少量食盐 每天总量不超过3g 小儿每日食盐不超过 1g 少量味精 尿毒症的饮食护理 l 二 禁食 1
7、发物 公鸡 鲤鱼 老猪肉 鹅等 2 豆类及制品 豆角 豆芽 扁豆 红豆 绿豆 蚕豆 豌豆 豆腐 千张 豆腐干等 3 动物及内脏 心 肝 脾 肺 大肠 小肠 肚等 4 刺激性食物及调料 韭菜 芹菜 香菜 蒜苗 韭黄 辣椒 葱 蒜 生姜 袋装调料 花椒 八角 小茴香 酱油 醋等 尿毒症的饮食护理 l5 高蛋白食物 牛奶 豆奶粉 麦片 黑芝麻糊 鸡蛋 鸭蛋 鹅蛋 鹌鹑蛋 牛肉 蛇肉等 6 高动物脂肪 肥肉 肉皮 鸡皮 鸭皮等 l7 食用油 猪油 豆油 色拉油 花生油 调和 油等 8 坚果食物 核桃 花生 板栗 瓜子 开心果 菱角等 9 海产品及水产类 螃蟹 虾 海带 紫菜 甲 鱼 乌龟 黄鳝 泥鳅
8、乌鱼 鲢鱼等 尿毒症的饮食护理 l10 某些水果 香蕉 橘子等 11 其他饮食 无花果 桂圆 荔枝 莲子 果 脯 果冻 话梅 蜜枣 柿饼 芝麻 各类饮料 饼干 糕点 方便面 火腿肠 油炸类食物 包子 辣糊汤等 12 其他的菜 咸肉 咸鸭等腌制品 各种卤菜 酱菜 粉丝 菠菜 花菜 金针菜 油菜 豆 苗 菜花 香菇 绿苋菜等 尿毒症的饮食护理 内容提要 l肾性骨病临床表现 l肾性骨病病因 l尿毒症的饮食护理 l肾性骨病的血液净化治疗 l1 药物治疗 l减少磷的储留 常用的磷结合剂有氢氧化铝 碳酸钙和醋酸钙等 而氢氧化铝以液体效果最 佳 5 10 次 片剂2 3片 次 每日3次 为 防止低磷导致软骨
9、病 每2个月查血磷1次 为 防止铝中毒 在血磷正常后可改用碳酸钙 l补充钙剂 最理想的是碳酸钙 有效剂量为4 12g d 分3 4次服用 治疗过程中应定期监 测血钙 磷水平 以防钙磷乘积过高 引起软组 织及其他器官的转移性钙化 肾性骨病的血液净化治疗 l补充维生素D 有常规口服 口服冲击和静脉注射疗法 如表 甲旁亢iPTH PG ML 正常值上限的倍数治疗选择 极轻度小于400 2 3倍不用 轻 中度400 6003 5倍 常规口服疗法 0 25 0 5 ug Qd 中 重度600 12006 10倍口服冲击 2 4 ug Biw 或静脉注 射 极重度 大于1200大于10倍局部注射或手术切除
10、 肾性骨病的血液净化治疗 l减少铝的摄入 服用氢氧化铝不宜超过3克以 及净化透析用水 l清除组织中铝 常用去铁胺 DFO 按30毫克 公斤体重溶于5 的葡萄糖溶液250毫升 在透 析结束前30分钟静脉滴注 每周1次 疗程6 12个月 肾性骨病的血液净化治疗 l外科治疗 l甲状旁腺切除的指征 l1 有显著症状的持续性高钙血症 l2 顽固性瘙痒 透析和一般治疗无效 l3 进行性骨外钙化 l4 严重和进行性骨痛和骨折 l5 缺血性软组织溃疡和坏死 肾性骨病的血液净化治疗 l方法 l1 次全切除 l2 全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂 l3 全部切除 肾性骨病的血液净化治疗 随着入对尿毒症毒素认识的不
11、断提高 和血液净化技术的不断发展 透析的充分 性得到越来越多的重视 从普通透析 高 通量透析 HDF 高通量HF 血液吸附技 术的广泛应用 尿毒症患者的救治及其生 活质量得到了明显提升 肾性骨病的血液净化治疗 血液透析 HD 1 清除范围 一般小于500D的小分子水溶性 2 不能有效清除iPTH 2 MG iPTH9000D 2 MG11800D 血液透析 HD 血液滤过血液滤过 有关原理 对流对流 需要大量的置换液 1 可以通过半透膜的分子量范围 一般小于 50KD 2 从原理上看 HF均能清除iPTH 2 MG 从技术上看 其主要通过半透膜的的膜孔来 实现清除作用 清除较为被动 因此 HF
12、对 iPTH 2 MG清除的能力仍然比较局限 血液滤过 HF 血 液 灌 流 也称血液吸附 分为全血和血浆吸附 将血液借助体外循环 引入装有固态 吸附剂的容器中 以吸附清除某些外源性 或内源性的毒物 达到血液净化的一种治 疗方法 血液灌流 HP 血液灌流 HP 1 清除范围 500到十几万D 2 对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的 清除作用 3 需要具备良好的生物相容性 组合型人工肾 概念的提出 2004年10月26日 加拿大 麦吉尔大学张明瑞教授在深 圳大学国际会议厅作的 世 界血液灌流的现状和新技术 学术报告中提出 组合型人工肾 HD HP 组合型人工肾 血液透析联合血 液灌流 优势互 补
13、 全面清除终 末期肾病的代谢 产物 毒物 致 病因子以及调节 水 电解质平衡 从而达到内环 境的平衡 陈陈陈陈香美香美 初初启启江江 不同血液不同血液净净净净化方式化方式对对对对蛋白蛋白结结结结合毒素的合毒素的清清除作除作 用用 中中国国血液血液净净净净化化20052005年年1111月第月第4 4卷第卷第1111期期 清除物 方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素 低流量透析 弥散 高 无 低至无 高流量透析 弥散 中到高 低 低 血液滤过 对流 中到高 低 低 血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高 血液灌流 吸附 不一 高 高 透析 灌流 弥散吸附 高 高 高 生物人工肾
14、弥散对流代谢 高 待研究 高 尿毒症毒素的清除效率的比较 王质刚质刚 血液净净化学 第二版 2003年9月 P360 361 1 HD HP联合治疗可缩短患者总的治疗时 间 提高其生活质量及生存率 2 长期HD HP联合治疗能改善神经传导速 度 减轻瘙痒和缓解心包炎 并可治疗 周围神经病变 改善高凝状态 3 HD HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心 包炎的恢复时间 减少透析次数 组组合型人工肾肾的临临床意义义 临床研究报道 血液灌流组治疗后 IL 8 TNF 及PTH变化 周红卫 谢恺庆 伍民生等 细胞因子及甲状旁腺素与血液灌流的关系 广西医科大学学报 2007年Aug 24 4 血液灌流治疗前
15、后 血磷 PTH变化 孙淑清 洪佳平 陈今等 血液灌流对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除作用 实用医学杂志 2008年第24卷第8期 两种治疗方式治疗前后两种治疗方式治疗前后iPTHiPTH浓度变化浓度变化 孙亦兵孙亦兵 组合型人工肾对慢性肾衰竭患者血清瘦素 同型半胱氨酸及甲状旁腺素水平的影响组合型人工肾对慢性肾衰竭患者血清瘦素 同型半胱氨酸及甲状旁腺素水平的影响 河北北方学院学报河北北方学院学报 20072007年年8 8月第月第2424卷第卷第4 4期期 组合型人工肾治疗对骨痛的影响 血液透析串联血液灌流对肾性骨病的影响 冯曦 刘同强 汤京华 张芹芳 实用临床医药杂志2008年第12
16、卷第4 治疗组 HD HP 对照组 HD 血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响 李荣山 甄国华 程丽娟等 中国血液净化2005 年5 月第4 卷第5 期 血液灌流串联血液透析前后Ca P iPTH的变化 两种治疗方式治疗前后两种治疗方式治疗前后 2 MG 2 MG浓度变化浓度变化 周淑华周淑华 血液吸附联合血液透析对尿毒症患者治疗前后肾功能及血液吸附联合血液透析对尿毒症患者治疗前后肾功能及 2 MG 2 MG变化的临床研究变化的临床研究 现代医药卫生现代医药卫生 20062006年年8 8月第月第2 2卷第卷第1313期期 吴洁如吴洁如 刘立刘立 周华周华 血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症高血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症高 2 MG 2 MG 高甲状旁腺素的临床观察 高甲状旁腺素的临床观察 华夏医学华夏医学 20072007年年8 8月第月第2020卷第卷第4 4期期 临床研究结论 l由以上大量的临床研究证实 HA树脂血液灌流能 有效清除P iPTH 2 MG 2 MG 从而有效地防治肾 从而有效地防治肾 性骨病 减少肾性骨病的发生以及改善预后 性骨病 减少肾性骨病的发生以及改善预
