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1、护理不良事件管理质量评价标准解读 案例1 2009年2月16日13点 某医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路 输液按计划进行 可是在17日1点10分 护士发现患者呼吸 心跳停止 究其原因发现输液管与静脉留置管分离 脱节 大量血液从静脉留置管流出 医护人员立即将患者移往ICU 但患者终因失血过多死亡 简化流程 案例2 2011年3月2日20点 一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学医学部附属医院酒精中毒死亡 原因如下 2月28日18点 一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水 用于人工呼吸机加湿器 已用完 便予以更换 可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床
2、下 各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器 就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时 一位护士于3月4日23点才解明原因 此时 时间已过了53h 错误操作也经过了数名护士之手 加入的酒精约600 700ml 由于未能及时采取酒精中毒治疗措施 患者不幸死亡 工作态度不严谨 案例3 2000年4月9日8点45分某大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时 共7种药物 溶解后约5ml的量 同样未经鼻饲管注入 而误注入患儿的静脉滴注通路 致使患儿于次日19点29分死亡 工作态度不严谨 给药途径错误 案例4 2012年5月10日 在北京某医院一位62岁的脑出血
3、女性患者 由于护士错误输血而死亡 4月24日17点15分 护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化 错误将其他患者备用的 A 型血液输给了本来是 B 型血的该患者 当这位护士发现错误时 血液已被输入约50ml 结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡 执行查对制度不严 案例5 宿州眼球事件 2005年12月11日 山东宿州 为10名患者做白内障手术 结果10名患者均出现感染情况 其中9人的单眼眼球被摘除 手术间进行了一例中耳炎手术 患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物 之后于上午10点 在这间手术间进行了眼科手术 一直持续到下午一点多 十位病人全部做完手术 下午开始出现感染 事件6
4、 22 00一患儿以发烧收入传染病病房 入院后两名护士给予入院介绍 并告知紫外线灯的开关不能随意打开 早晨6点护士巡视病房 发现紫外线灯开着 赶紧关了 事后 患儿和陪人发生了不同程度的不良反应 多次到医院要求赔偿 交代注意事项不全 事件7 一患者做B超检查显示有尿 但患者自述排不出 于早晨7点行导尿术 晨会8点护士交班说 患者行导尿术后无尿液排出 交班后到患者床前查看 发现尿管和尿袋内无尿液 检查后发现导尿管的管道堵头未拔 拔出后 尿液顺利排出 事件8 患者常规输液 液体未滴完 护士拔了针 发现还有液体后给患者解释 并重新进行输液 事件9 2009 05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀
5、 医院给予赔偿 理由是护士未及时发现心理变化 给予指导 从移植舱内出走未及时发现 事件10 2010年6月29日上午 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时 误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉 虽经医院积极救治 但病人还是不治而亡 护士未做好三查七对 事件11 一病人输液后 护士忘记松压脉带 造成病人截肢 最后死亡 原因是护士没有按操作流程去做 事件12 医院停电后 护士把婴儿放在暖气片上 来电后婴儿被烤死 原因是护士交班内容不全不细 事件13 香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件 院方成立调查小组结果批评该名护士 走快捷方式 只用手掌无用手肘试水温 铸成大错 采取的改正措施是购入洗澡
6、用的温度计 检讨护理程序 培训及监督年资较浅护理人员 我院的不良事件 自杀 自伤 伤人 毁物 跌倒坠床 发药错误 输液错误 执行医嘱错误 交接班不仔细造成不良后果等等 近几年的杀医案例 2012年3月23日 患者李某闯入哈尔滨医科大学第一附属医院风湿免疫科住院医生休息室 用水果刀捅杀医护人员 当场致年仅28岁的该科硕士研究生王浩死亡 其他3人重伤 2011年4月 哈医大杀医案凶手李梦楠 因诊治方案多次更换 强直性脊柱炎却越来越严重 他认为医生不给他看病 随即心生不满 便手持水果刀闯进医生办公室 造成一名年仅28岁的实习医生王浩死亡 三人受重伤 近几年的杀医案例 2013年1月18日内蒙古包钢医
7、院李某某因在网上购买了女士丝袜等情趣用品 被妻子发现并发生激烈争吵 怀恨在心的李某某随即找来擀面杖将妻子头部和胳膊等处打伤 后其子李某带母亲去医院治疗 待二人走后 李某某次日凌晨1时41分拨通120急救电话 谎称家中有人抽搐 要求急救人员抢救 此后因与120接线员发生争执 李某某遂产生报复念头 2013年1月19日凌晨1时55分许 包钢医院急诊室值班医生朱玉飞 33岁 带领护士郑某某等4人到达李兴龙家 李某某谎称伤者在大卧室内 朱玉飞等人进入大卧室 李某某随即拿起菜刀砍向医护人员 在砍伤多人后 李某某持刀追住跑在最后的朱玉飞 猛砍其头部后侧 致朱玉飞受伤倒地 李某某上前用左手揪住朱玉飞头发 右
8、手持刀连续猛砍朱玉飞头部 面部 双侧上肢 右膝部数十刀 直至菜刀卷刃方罢手 之后 李某某将自家入户的双层门全部反锁 打开家中的煤气灶释放煤气 意欲引爆 案发后 警方火速赶到现场 强行破门进入将其抓获 近几年的杀医案例 2013年浙江温岭第一人民医院 2013年10月25日上午8时许 手持榔头 尖刀的连恩青直奔五楼蔡某所在门诊室 里面的5名病人发现后 死死抵住办公室门 连恩青用榔头敲碎门上玻璃窗未能进入 随后进入另一间开着门的门诊室 坐诊的是46岁的主任医师王云杰 连恩青用匕首向王云杰行凶 王云杰胸口流着血跑出门诊室 逃向口腔科病室 59岁的主治医师王某听到对面门诊室的吵闹声 随即起身察看 正好
9、看到王某某跑出门诊室 而连恩青紧追其后 口腔科医生和病人不少 但都来不及反应 连恩青一把扭住王某某 刀口直刺其心脏 王某上前夺刀 右上胸也被捅了一刀 王某用手捂住伤口在后追赶 连恩青跑进放射科 将副主任医师江某捅成重伤 最终被赶来的医院保安制服 近几年的杀医案例 2014 2 18齐齐哈尔杀医案2014年2月17日10时左右 齐齐哈尔富拉尔基区的北钢医院耳鼻喉科主任孙东涛 45岁 在出诊过程中 被突然冲来的一名男子 19岁 用钝器猛击头部 经抢救无效死亡 经过警方审理查明 犯罪嫌疑人齐某对耳鼻喉科主任孙东涛治疗结果不满意 手持一根50厘米左右的铁管 连击孙东涛的头部至其死亡 近几年的杀医案例
10、2016年5月5日下午17时20分许 广东省人民医院口腔科原行政主任陈仲伟在家中被一男子持刀重伤 砍人者之前找陈仲伟纠缠时自称1991年找陈主任做过口腔手术 现牙齿变色要求赔偿 伤人者随后坠楼身亡 因抢救无效 陈仲伟于5月7日12时39分不幸辞世 享年60岁 近几年的杀医案例 2016 5 18日 湖南又发生一起暴力伤医案件 该省邵东县人民医院一名医生被3名患者家属围殴后经抢救无效死亡 一 护理不良事件的定义 是指不符合常规护理和治疗 预期结果之外所发生的非正常事件 包括护理差错及事故 严重护理并发症 非难免压疮 静脉炎等 严重输血 输液反应 特殊感染 跌倒 坠床 管路滑脱 意外事件 烫伤 自
11、杀 走失等 等情况 要注意不良事件与不良反应的区别 不良反应是指按正常用法 用量应用药物预防 诊断或治疗疾病的过程中 发生与治疗目的无关的有害反应 其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药 在内容上排除了因药物滥用 超量误用 不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应 二 不良事件类别 病人资料辨识事件 因对病人资料辨认不清 导致的事件 包括认识病人错误 治疗部位错误 治疗时间错误 严重误诊 漏诊等事件 二 不良事件类别 医疗处置事件 指诊断 治疗 护理操作中不当 不及时及意外事件 除检验 仪器 耗材 药物事件 药物事件 药物发放 运送 及使用过程中不良事件 血液制品事件 血液制品发放
12、 运送 及使用过程中不良事件 二 不良事件类别 设备仪器使用事件 设备故障 一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 检验及检验报告事件 病人送检标本管理 试剂管理 检验报告发送管理过程中的事件 二 不良事件类别 患者及其家属依从性事件 患者及家属不按照医嘱 医院规定 依从性差造成的事件 公共设施事件 医院建筑 通道 其它工作物 有害物质外泄等相关事件 二 不良事件类别 医患双方冲突事件 医患双方发生的不满 言语 肢体冲突等事件 治安事件 非医患双方之间的治安事件 如盗窃 患方与第三方的治安事件 误伤事件 诊疗过程中 医护人员的意外伤害事件 如针刺 割伤 感染等 二 不良事件类别 非预
13、期事件 非预期诊疗措施 重返ICU 花费大幅超出预期 住院时间延长等 不作为事件 医疗护理工作中已经发现问题 但未及时处理导致的不良事件 其他事件 三 不良事件分级 级事件 警告事件 非预期的死亡 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 级事件 不良后果事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害 三 不良事件分级 级事件 未造成后果事件 虽然发生了错误事实 但未给病人机体与功能造成任何损害 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复 级事件 隐患事件 由于及时发现错误 但未形成事实 三 护理不良事件分级 香港医管局 0级 事件在执行前被制止 级 事件发生并已执行 但未
14、造成伤害 级 轻微伤害 生命体征无改变 需进行临床观察及轻微处理 级 中度伤害 部分生命体征有改变 需进一步临床观察及简单处理 级 重度伤害 生命体征明显改变 需提升护理级别及紧急处理 级 永久性功能丧失 级 死亡 四 不良事件报告的意义 1 通过报告不良事件 及时发现潜在的不安全因素 可有效避免护理差错与纠纷 保障病人安全 2 不良事件的主动报告 有利于发现护理安全系统存在的不足 提高护理系统安全水平 促进主管部门及时发现事故隐患 不断提高对错误的识别能力 3 不良事件报告后的信息共享 可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训 以免重蹈覆辙 五 不良事件报告的原则 坚持非惩罚性 主动报告的
15、原则 鼓励护理人员主动 自愿报告护理不良事件 包括报告本人的或本科室的 也可以报告他人的或其他科室的 可以实名报告也可以匿名报告 对主动报告的科室和个人的有关信息 护理部将严格保密 六 护理不良事件上报及管理制度 1 各科室记录不良事件登记本 2 护理部及各科室具备防范 处理护理不良事件的应急预案 并不断修改完善 七 护理不良事件上报及管理制度 3 发生护理不良事件后 当班护士应密切观察病情 立即通知医生查看病人报告科室主任和护士长 评估伤情 本着病人安全第一的原则 迅速采取补救措施 必要时报告医务科组织院内会诊进行救治 尽量避免或减轻对病人健康的损害 或将损害降到最低程度 七 护理不良事件上
16、报及管理制度 4 护士长要逐级上报不良事件的经过 原因 后果 并按规定填写对应的报告单 情节严重的差错 投诉或病人自杀等突发事件应立即报告护理部 医务科和院部 较严重的不良事件24小时内上报护理部 护理部及时了解情况 给予处理意见 尽量降低对病人的损害 一般的不良事件护士长在月报表上填报 七 护理不良事件上报及管理制度 5 发生护理不良事件的各种有关记录 检验报告 药品 器械等均应妥善保管 不得擅自涂改 销毁 必要时封存 以备鉴定 6 严格按照护理投诉管理制度热情接待 认真调查 尊重事实 耐心沟通 端正处理态度 一周内给予答复 重大护理投诉 上报医院备案 七 护理不良事件上报及管理制度 7 科室组织护士进行讨论 分析发生原因 提出处理意见和改进措施 8 执行非惩罚性护理不良事件报告制度 鼓励科室积极上报 如不按规定报告或有意隐瞒不报 一经查实 视情节轻重给予处理 9 对科室上报的不良事件 护理部成员查看和认定 每季度对全院的护理不良事件进行分析 评价 提出整改措施和处理意见 八 非惩罚性护理不良事件报告制度 为了鼓励护理人员及时 主动 方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险 增强护
