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1、注：标红字体为需要重点识记的内容；标蓝字体为辅导习题，本章内容后为真题，题后附答案。二级心理诊断技能第一节 鉴别诊断第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断学习目标学会对神经症与正常心理、器质性精神病、人格障碍的鉴别工作程序神经症与不健康心理状态的分界线神经症的临床评定方法：1分2分3分病程不到3个月为短程3个月到1年为中程1年以上为长程精神痛苦的程度轻度者自己可以主动设法摆脱中度者病人自己摆脱不了重度者几乎完全无法摆脱社会功能能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者中度社会功能受损害重度社会功能受损总分为3分不能诊断为神经症，总分不小于6才能诊断为神经症，45分为可疑病例心理冲突有常形与变形之分。
2、心理冲突的常形有两个特点：一是与现实处境相联系，涉及大家公认的重要生活事件；二是有明显的道德性质，不论你持什么道德观点心理冲突的变形的两个特点：一是与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解；二是不带明显的道德色彩。神经症与器质性病的鉴别对每一位可疑的神经症患者进行常规身体和神经系统检查，定期复诊。身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。神经症与人格障碍不是一个非此及彼的问题。对于每一位精神科病人，除了临床综合症的诊断外，都必须确定他有无人格障碍。神经症病人40%有人格障碍神经症病人后来出现非器质性
3、精神病状态的，几乎都有人格障碍区分不同类型的神经症神经衰弱症状与精神易兴奋相联系的精神易疲劳情绪症状有三方面：烦恼、易激惹、心情紧张。且必须具备三个特点：病人感到痛苦常常向人倾诉寻求帮助或治疗、感到控制不了或摆脱不了、情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称常见的心理生理障碍焦虑性神经症焦虑的情绪体验焦虑的身体表现恐怖性神经症害怕与处境不相称病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物性神经系统功能障碍对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害强迫性神经症自我强迫和自我反强迫躯体形式障碍的疑病性神经症对健康过虑对身体的过分注意感觉过敏和疑病观念抑郁神经症兴趣减退甚至丧失对前途悲观无助感感到精神疲
4、惫自我评价低感到生活或生命本身没有意义人格解体神经症狭义的人格解体：无我感 现实解体：病人感到周围的世界似乎是陌生的，不真实了身体解体：感到自己整个身体的大小、轻重、软硬发生了奇异的变化情感解体：病人感到他自己丧失了情感，连父母、配偶和子女都不会爱他了注意事项有些神经症性心理障碍的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转症状消失，是神经症性反应。神经症必须具备持久的心理冲突。所谓没有器质性的病变作基础，是指求助者的症状能用症状来解释，但不能用疾病来解释习题：心理冲突的特点是（ ）A
5、. 常形一般是心理生理障碍B. 常形与现实处境没有关系C. 变形与现实处境直接相关D. 变形带有明显的道德色彩神经症的正确评分是（ ）A. 病程只要超过半年者可评为3分B. 精神痛苦完全无法摆脱者为2分C. 尽量避免某些社交场合者为2分D. 总分只有大于6者诊断才能成立关于神经症与器质性疾病的关系，下列说法中正确的是（ ）A. 在生理检查阴性时可以成为神经症诊断的充分依据B. 神经症典型且持久时应该仅考虑神经症的诊断C. 神经症症状典型且存在某生理疾病时应下两个诊断D. 神经症与身体疾病同时下诊断在治疗上对病人无益关于神经症与人格障碍的关系，下列说法中正确的是（ ）A. 只有极少数的神经症才伴
6、有人格障碍B. 某些神经症完全可以不伴有人格障碍C. 神经症的人格障碍几率比其他疾病少D. 人格障碍对神经症的预后无重要影响神经衰弱的症状特点不包括（ ）A. 精神容易兴奋B. 精神容易疲劳C. 不同情绪症状D. 不同生理障碍焦虑性神经症的主要临床特点不包括（ ）A. 运动性不安B. 紧张性不安C. 焦虑性情绪D. 抑郁性情绪恐怖性神经症的主要临床特点是（ ）A. 一般植物性神经功能正常B. 虽然害怕但不回避处境C. 直接造成社会功能受损D. 因害怕感到生活无意义强迫性神经症的主要临床特点是（ ）A. 间接造成了社会功能严重受损B. 本人意识到是异常的，但无法摆脱C. 观念违背他人的意愿，但无
7、法控制D. 自我强迫和自我反强迫交替存在疑病性神经症的主要临床特点是（ ）A. 对健康状况存在某种忧虑B. 对身体状况注意程度减退C. 感觉过敏不属于躯体障碍D. 疑病观念未达到妄想程度与抑郁性神经症的主要临床特点不符合的是（ ）A. 常对前途悲观失望B. 感到生活没有意义C. 兴趣减退，但不丧失D. 常常感到精神疲惫人格解体神经症的主要临床特点是（ ）A. 感到自己丧失了情感而痛苦，即情感解体B. 感到外界似乎不存在了，即狭义人格解体C. 感到自己部分身体麻木不仁，即身体解体D. 感到内心世界似乎是陌生的，即现实解体答案：A；C；C；B；D；D；C；B；D；C；A 第二单元 识别重性精神病主
8、诉诊断要点鉴别诊断双相情感障碍F31患者可能在一段时间内出现下面所描述的抑郁、躁狂或兴奋躁狂期间出现：精力和活动增加，心境高涨或易激惹，言语加快，失去控制，睡眠需求减少，自高自大，患者注意力容易转移抑郁期间：心境低落或悲伤，兴趣或快感缺失下列症状也常存在：睡眠紊乱，注意力集中困难，自罪或自我贬低，食欲紊乱，疲乏或精力减退，自杀观念或行为两者这一任何一种形式可能占优势可能频繁发作也可能间以正常心境的时期严生的病例在躁狂或抑郁期间可能伴有幻觉或妄想酒精或药物使用可能引起类似症状，如存在严重的酒精或药物使用，参见F10和F11#抑郁症F32#患者最初可能表现出一个或更多的躯体症状（疲乏、疼痛）。进一
9、步询问会发现抑郁或兴趣的丧失有时易激惹是主要的问题某些群体是高危人群心境低落或悲伤兴趣或快感缺失相关症状经常出现：睡眠紊乱，自罪或丧失自信疲乏或精力减退或性欲减退，激越或运动、言语迟缓，食欲紊乱，自杀观念或行为，注意集中困难焦虑或精神紧张症状也经常出现如存在幻觉或妄想，参见F23同，考虑会诊治疗如有躁狂发作史，参见F31如存在严重的酒精或药物使用，参见F10和F11#某些药物可能产生抑郁症状恐怖障碍F40包括广场恐怖和社交恐怖患者可能因为恐惧而回避或限制某些活动他们难于就诊、去购物或拜访别人患者有时表现出躯体症状（心悸、气短、哮喘），询问会发现某些特定的恐惧对某些场所或事件的不明原因的强烈的恐
10、惧。患者经常完全回避这些场景。常见的引起恐惧的场景包括：离开家，空旷的场所，当众讲话，人群或公共场所，乘坐公共汽车、火车或飞机，社交场合患者可能因为恐惧而不能离开家或不能独处如焦虑发作突出，参见F41.0如果心境低落或悲伤突出，参见抑郁症F32#治疗指南中的许多原则也可反过来帮助对特定的恐惧进行鉴别惊恐障碍F41.0患者可能表现出一种更多的躯体症状（如胸痛、头晕、气短），进一步询问可发出下面描述的典型发作方式难以解释的焦虑或恐惧发作，突然出现，发展迅速，可能仅持续数分钟。发作经常出现一些躯体症状如心悸，胸痛，窒息感，胃部不适，头晕，非现实感，或是害怕遭遇灾难（失去控制或发疯，心脏病发作，突然死
11、去），一次发作经常会导致对再次发作的恐惧并且会回避曾经发作的场所。患者会回避可能产生类似于惊恐发作的躯体感觉的运动或其他活动躯体疾病可能引起类似于惊恐发作的症状，这些诊断大多可从病史及躯体检查加以排除如果发作仅仅存在于某些特定的恐惧的场所，参见F40如果同时存在心境低落或悲伤，参见抑郁症F32广泛性焦虑障碍患者最初可能主诉与紧张有关躯体症状或者失眠，进一步询问会发现焦虑是主要的多种焦虑或紧张性症状精神紧张（担心，感到紧张或不安，注意力不集中）躯体紧张（坐立不安，头痛，震颤，不能放松）植物神经兴奋（头晕，出汗，心跳加快或剧跳，口干，胃痛）症状可能持续数月并经常出现，常由应激事件所诱发，尤其是那些
12、具有慢性忧虑倾向的人如果心境低落或悲伤占有优势，参见F32#如果存在突然的非诱发性的焦虑发作，参见F41.0如果存在恐惧并回避特定的场景，参见F40如果存在严重的酒精或药物使用，参见F10或F11某些特定的躯体状况或用药可能引起焦虑症状混合性焦虑抑郁障碍F41.2患者表现出各种各样的焦虑和抑郁症状起初可能主诉一种或更多的躯体症状，进一步询问会发现抑郁心境和/或焦虑心境低落或悲伤兴趣或快感缺失显著的焦虑或担心下列症状经常存在：睡眠紊乱，疲乏或精力减退，注意力困难，食欲紊乱，口干，紧张和不安，震颤，心悸，头晕，自杀观念或行为，性欲减退如果存在更多严重的抑郁或焦虑症状，参见F32#和F41.1的治疗
13、指南如果躯体症状占有优势，参见F45如果患者有躁狂发作史，参见F31如果存在严重的酒精或药物使用，参见F10或F11某些特定的躯体状况或用药可能引起焦虑症状适应障碍F43.2患者感到不能承受生活的重压或难以应付可能存在与应激有关的躯体症状如失眠，头痛，腹痛，胸痛和心悸对近期的应激性或创伤性事件的急性反应由某一事件或专注于此事引起极度痛苦可以以躯体症状为主其他症状可能包括：心境低落或悲伤，焦虑，担忧，感到难以应付，急性反应通常持续数天到数周如果存在分离性症状，参见F44如果持续存在明显的抑郁症状，参见F32#如果持续存在明显的焦虑症状，参见F41.1如果持续存在应激相关的躯体症状，参见F45如果
14、症状可归于失去亲人，参见Z63分离性（转换）障碍F44患者表现出不寻常或戏剧性的躯体症状，例如抽搐，遗忘，出神，感觉缺失，视觉紊乱，肢体瘫痪，失音，身份识别障碍，“附体”状态躯体症状有下列特点：表现不同寻常，与已知疾病不一致，经常起病突然并与心理应激或困难的个人处境相联系。急性病例的症状可能：富有戏剧性且不同寻常，随时间经常改变，与别人的关注有关在某些慢性病例，患者可能面对严重的问题，却显得无动于衷应仔细考虑可能引起这些症状的躯体病因完整的病史以及详细的躯体检查很有必要，神经系统疾病的早期症状可能类似转换性症状难以解释的躯体主诉可以存在任何躯体症状，症状可能因为文化不同而变化多端，主诉可能单一或多样，并可能随时间而变化各种各样无躯体性解释的躯体症状无视各种阴性检查结果而经常就诊某些患者可能主要关心摆脱躯体症状，有些患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯体疾病抑郁和焦虑症状较为常见寻求镇痛药物以减缓疼痛也可能是药物使用障碍的一个症状，参见F11#如果心境低落或悲伤占有优势，参见F32#如果存在有关症状的奇怪观念，参见F23如果焦虑症状占有优势，参见F41.0和F41.1神经衰弱F48.0（包括慢性疲劳）缺乏精力，疼痛，容易感到疲劳，难以完成工作患者可能要求开病假证明或功能残缺证明精神性或躯体性疲劳轻微劳作后就感到疲劳，休息后仍无明
