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1、呼吸困难 苏州大学附属常熟医院急诊教研室 盛越锋 呼吸困难 呼吸困难 dyspnea 是指患者主观感到空气不足 呼 吸费力 客观上表现呼吸运动用力 甚至耸肩 点头样呼吸 严重时可出现张口呼吸 鼻翼扇动 端坐呼吸 甚至 发绀 呼吸辅助肌参与呼吸运动 频率 深度 节律异常 正常呼吸 呼吸频率 12 20次 min R HR 1 4 一般体温升高 l 呼吸大约增加4次 分 小儿呼吸比成人快 每分钟可达20 30次 新生儿 的呼吸频率可达每分钟44次 成人呼吸深度 潮气量500ml 分钟通气量3 10L 一般 100ml kg 呼吸节律 病因分类 肺源性呼吸困难 吸气性 呼气性和混合性 心源性呼吸困难
2、 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 其它 发热 疼痛 甲状腺功能亢进等 引起呼吸困难的常见疾病 疾病分类类 常见疾病 肺源性呼吸困难难 1上呼吸道疾病 咽后壁脓肿 喉及气管内异物 喉水肿或肿物 甲状腺压迫 血肿压迫 先天畸形如多发性软骨 炎 2支气管及肺部疾病 感染性疾病 急性支气管炎 肺炎 ALI ARDS 肺结核 过过敏或变态变态 反应应性疾病哮喘 过敏性肺炎 热带嗜酸性粒细 胞增多症 阻塞性病变变COPD 弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变变急性肺水肿 肺栓塞 胸膜疾病 自发性气胸 大量胸腔积液 胸廓及纵纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹 急性纵隔炎 纵隔 气肿 肿瘤 创伤创伤 因素
3、 创伤性湿肺 连枷胸 气管内出血 外伤及纤 维支气管镜 心源性呼吸困难 急性左心衰 心脏瓣膜病 缩 窄性心包炎 急性冠脉综合征 心肌炎 心肌病 严重心律失常 先天性心脏 艾森曼格综合症 综合症 中毒性呼吸困难 一氧化碳中毒 有机磷杀虫药 药物中毒及毒蛇咬伤 血液系统疾病 重度贫血 神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变 如出血 肿瘤 外伤等 癔症 内分泌系统疾病 甲亢危象 糖尿病酮症酸中毒 起病方式 突然发作的呼吸困难多见于自发性气胸 肺水肿 支气管哮喘 急性心肌梗死和肺 栓塞等 夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰最为常 见 COPD患者夜间可因痰液聚积而引起咳 喘 被迫取端坐位 ARDS患者多在起病5
4、日内 约半数在24小 时内出现呼吸加快 后呈进行性呼吸困难或 呼吸窘迫 病因判断 呼吸困难 发热 感染性疾病 肺炎 结核 肺脓 肿 呼吸困难 胸痛 肺梗死 气胸 AMI 胸膜炎 呼吸困难 哮鸣音 支气管哮喘 心源性哮喘 呼吸困难 泡沫痰 急性左心衰 有机磷中毒 呼吸困难 昏迷 DKA 颅内病变 尿毒症 重症 肺炎 中毒 呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 主要表现为吸气运动加强 吸气深而费力 重者吸气时头后仰 吸气时呼吸肌非常 用力 吸气时胸骨上窝 肋间隙 肋下及 剑突下凹陷 三凹征 典型疾病 急性喉炎 哐 哐 哐 样咳嗽声和声音嘶 哑 白喉 目前白喉病例罕见 因为现在全国 基本上都接种 百白破 疫
5、苗了 急性痉挛性喉炎 多数在夜间突然出现 破竹 声 样咳嗽 声音嘶哑伴吸气性呼吸困难与 过敏或精神紧张有关 呼气性呼吸困难 多见于支气管哮喘 COPD患者 表现为呼气延长 伴有喘鸣音 混合型呼吸困难 见于重症肺炎 肺间质纤维化 大量胸腔积液和 气胸 潮式呼吸和间歇式呼吸 见于中枢神经系统疾病和糖尿病酮症酸中 毒 急性中毒等 问诊要点 年龄 性别 职业 既往史 呼吸困难发生的诱因 呼吸困难发生的缓急 呼吸困难与活动 体位的关系 伴随症状如发热 咳嗽 咳痰 咯血 胸 痛等 查 体 颈静脉怒张 右房压力升高 可见于右心衰竭和心 包积液 三凹征 上气道阻塞 桶状胸 慢性阻塞性肺病 双肺对称性湿罗音可随
6、体位变化 左心衰竭 双肺满布哮鸣音 支气管哮喘 杵状指 支气管扩张 肺脓肿 肺间质纤维化 还需注意患者有无紫绀 贫血貌 端坐呼吸 心脏 杂音 肝肿大 双下肢水肿等 一侧呼吸音消失 气胸 一侧大量胸腔积液 巨大占位 辅助检查 SpO2 无创指脉氧 用于缺氧初筛 但不能测量PaCO2和 低通气 SaO2 98 PaO2 80mmHg SaO2 90 PaO2 60mmHg 常规脉氧仪对贫血和中毒性缺氧的价值有限 影响因素 血压 体温 佩戴松紧程度 皮肤颜 色 贫血等 胸片 有无肺水肿 肺部感染 肺间质疾病 气 胸 胸腔积液 肿瘤等 辅助检查 血气分析 血氧分压 二氧化碳分压 还可计算氧合指数 同时
7、了解有无酸碱失衡及血糖 乳酸水平 电解 质等 血气分析 血氧分压与年龄 PaO2 100 0 33x年龄 5mmHg 心电图 了解患者心脏节律 房室大小的基本检查手段 结合心肌酶谱可明确有无存在急性心肌梗塞 肺栓塞时 也会出现一系列心电图表现 S Q T 征 肺性P波 右束支传导阻滞等 肺栓塞心电图 其它辅助检查 血常规 心肌酶 D Dimer BNP 心电图 心彩超 肺功能 呼吸困难症状 紫绀 氧饱和度 氧分压改变 氧和指数 不平行 临床难点 急性呼吸困难的诊治 急诊处置思路 识别呼吸窘迫 稳定生命体征 快速处理致命性原因 稳定患者进行分步评估 识别不稳定患者 低血压 神志改变 低氧或不稳定
8、心律失常 喘鸣和呼吸费力但无呼吸运动 怀疑上气道梗阻 气管一侧偏移 低血压 一侧呼吸音消失 怀疑 张力性气胸 呼吸频率超过 40次 分 呼吸减弱 紫绀和血氧 饱和度减低 呼吸困难患者的初始评估 评价气道开放 听诊呼吸音 观察呼吸活动 包括辅助肌通气 评价病人神志状 检查生命体征和脉氧饱和度 态监护心律 急性致命性呼吸困难 创伤 气道梗阻 异物 喉头水肿 大量误吸 张力性气胸 急性肺栓塞 重症哮喘 严重肺水肿 心源性 非心源性 对症处理 创伤 外科处理 张力性气胸 排气减压 气道异物 解除梗阻 heimlish方法 过敏 肾上腺素 急性呼吸道梗阻 异物 急性喉炎 会厌炎 痰液 血液 舌根后坠 治
9、疗原则 保持呼吸道通畅 改善缺氧 支持治疗 病因治疗 严重的呼吸困难的急症 成人气道异物梗阻 几乎所有气道异物梗阻的患者都会有 V字表现 海氏手法 Heimlich maneuver 站在背后 双臂环绕患者腰部 患者弯腰 头前 倾 一手握空心拳 将拇指侧顶住患者剑突与脐连线 之中点 另一手紧握此拳 快速向内 上冲击 Heimlich maneuver 1岁儿童 头低拍背法 Head Down Back Blow Technique 1岁 连续5次 直至患者异 物排出或患者意识丧失 如果患者意识丧失 保护患 者头颈部 将患者放倒平卧 如果能看见异物即设法取出 并给两次人工呼吸 如果人工呼吸时不见
10、胸廓起 伏应重新开放气道 再作人 工呼吸 保持气道开放 检查异物 注 意 不要盲目用手掏异物 以免将异物推进更 深的气道 CPR时不应作腹部冲击法 吸氧方法 1Venturi面罩 2简单面罩 3贮氧袋面罩 4鼻导管 几种给氧方法比较 方法氧流速FiO2优缺点 Venturi面罩4 10L min24 40 氧浓度恒定 少有CO2重吸收 有一 定湿化功能 氧浓度较低 简单面罩4 6L min30 50 有一定湿化功能 氧浓度较高 耗氧 多 有CO2重吸收 贮氧袋面罩6 10L min50 99 氧浓度高 耗氧少 仍有CO2重吸收 鼻导管1 6L min21 40 简单 方便 吸氧浓度低且不稳定
11、易堵 局部刺激 几种糖皮质激素比较 种 类 抗炎作 用 水钠潴留 作用 等效剂 量 氢化可 的松 1 01 020mg 泼尼松 龙 4 00 85mg 甲泼尼 龙 5 00 54mg 地塞米 松 25 0很小0 75mg 倍他米 松 25 0很小0 75mg 雾化面罩 吸氧 给药 湿化 原 理 氧气气流将药液变成细微的气雾 随着病人吸气 进入呼吸道 粒子沉降部位 10um粒子 5 10um粒子 1 5um粒子 1um粒子 流量与沉降部位的关系 氧气流量沉降部位 3 5L min上呼吸道 6 10 min下呼吸道 急性肺栓塞 不能解释的呼吸困难应想到肺栓塞 诊断要点 想到PE 静脉血栓形成的易感
12、因素 症状 呼吸困难 胸痛 咯血或晕厥 呼吸增快和肺泡 动脉PO2差增大 动脉血气 血氧分压与基于年龄的预计值差别大 D二聚体升高时应注意排查 CTPA或血管造影证据 病历一 患者1 一位68岁的女性患者夜间因急性呼吸 困难憋醒 就诊于当地急诊室时 发现双 肺喘鸣音和干啰音 但既往没有哮喘或过 敏史 经给氧 皮下注射肾上腺素以及静 脉注射皮质激素治疗 患者突然死亡 病例二 患者2 一位患慢性淋巴细胞白血病的70岁男 性患者 发现有双侧肺炎 痰培养显示沙 雷菌 虽然进行了数个疗程的对沙雷菌敏 感多种抗生素治疗 但患者的病情仍持续 进展 最终死亡 病例三 患者3 位70岁女性患者反复发生充血性心
13、力衰竭 每发作一次病情就加重一次 尽 管应用地高辛 利尿药和血管紧张素转化 酶抑制药治疗 患者的心力衰竭仍逐渐加重 患者心脏显著增大 双侧胸腔枳液 下 肢4度水肿 全身水肿 心导管检査发现 冠状动脉病变轻微 术后几小时死在病床 上 病例四 患者4 一位50岁的男性心力衰竭患者 同时 伴有对利尿药抗药性的坠积性水肿 窦性 心动过速 120 140次 分钟 和洋地黄中毒 表现为恶心 头痛 多源性室性期前收 缩和血淸地高辛浓度升高 患者最突出 的实验室检查结果是血清钠1l8mmol L 血 清钾4mmol L 和尿素氮为6 4mmol L 病例五 患者5 位60岁的男性刚从国外旅行回来就 出现了频频
14、的干咳 呼吸困难和持续性心 动过速 心电图显示心房扑动 心室率达 140次 分钟 血压110 80mmHg 呼吸28 次 分钟 除了第四心音奔马律和肺动脉瓣 区第二心音亢进 其他心 肺体检正常 急性肺栓塞诊断流程图 疑诊肺栓塞 病史 体格检查 血氧 胸片 心电图 临床判断评价 4分临床判断评价 4分 D Dimer 高胸部CT 正常 排除肺栓塞 阳性 诊断肺栓塞 正常 排除肺栓塞 Braunwald Heart Diseases 2008 治疗 低危 抗凝 高危 溶栓 中危 重症哮喘 哮喘发作时PaO2 PaCO2 pH 呼吸性碱 中毒 重症哮喘PaO2 PaCO2 pH 呼吸性酸中 毒或代谢
15、性酸中毒 血气分析 重度哮喘的治疗 一 氧疗 二 补液 三 糖皮质激素 四 支气管扩张剂 五 氨茶碱静脉注射或静脉滴注 六 纠正酸碱失衡 机械通气的指征机械通气的指征 持续严重的呼吸困难 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40 的氧发绀无改善 PaCO2 65mmHg 注 意 机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑 当病人呼吸频率过快或出现神志障碍时 需立即上机 治疗 原则 早上机 早脱机 防止呼吸机依赖 急性呼吸窘迫综合征 诊断标准 1994年欧美共识会议推荐ALI诊断标准为 急性起病 动脉血氧分压 吸入氧浓度 PaO2 FiO2 300mmHg 不论是否使用呼气
16、末正压通气 X线胸片示双 肺浸润影 肺动脉楔压 Paw 2 4kPa 18mmHg 或无左房 高压的临床证据 ARDS的诊断 标准除PaO2 FiO2 26 7kPa 200mmHg 外 其余与ALI相同 2011年柏林标准 起病时间 已知临床病因后1周之内或新发 原有呼吸症状加重 胸部影像 即胸片或CT扫描 可见双侧阴影且不能完全用胸腔积液解释 肺叶 肺萎 陷 结节 肺水肿 其原因不能通过心衰或水负荷增多来解释的呼吸衰竭 如果没有危险因素 就需要客观评估排除静水压水肿 缺氧程度 轻度 200mmHg PaO2 FiO2 300mmHg PEEP或CPAP 5cmH2O 轻度ARDS组中可能采用无创通气 中度 100mmHg PaO2 FiO2 200mmHg PEEP 5cmH2O 重度 PaO2 FiO2 100mmHg PEEP 5cmH2O 说明 如果所在地区纬度高 于1000米 应引入校正因子计算 PaO2 FiO2 气压 760 注 FiO2 吸入氧浓度 PaO2 动脉氧分压 PEEP 呼吸末正压 CPAP 持续气道正压 代谢性酸中毒 病史 逐渐起病 DKA 尿毒症 和水杨
