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1、急性心梗的心电图 诊断陷阱 2 BRAUNWALD E 教授2011 送给我们的礼物 ACS 要注意新出现经典的CLBBB的图形 慢性肺心病患者 出现低血压状态 应该如何处理 立即进导管室 SAVE THE PATIENT CLBBB CLBBB伴ACS 要注意非常见部位的心梗图形 75岁女性 胸痛2小时来诊 cTnT 12导联心电图没有ST断抬高 能否排除STEMI 后壁心肌梗死的心电图表现 右胸导联V1 V2 R波伴右 胸导联V1 V3 ST段压低和T 波倒置 要注意不典型的心梗图形 要注意急性心梗的极早期表现 要注意假性异常Q波 急性胸痛 ST cTnT STEMI 三联征的鉴别诊断 实
2、例分析 病例1 57岁男性 既往体健 晨起步行时突发胸痛 位 于胸中部呈钝痛 伴气短 乏力 患者无冠心病 危险因素 急诊检查 血压80 60mmHg 呼吸25次 分 神清 平卧位 面色苍白 两肺未闻及明显湿罗音 心率100次 分 律齐 未及杂音 吸纯氧后外周 血氧饱和度95 cTnT 5 0ng mL 心电图见下页 发病2小时心电图 初步诊断 STEMI 病程经过 患者被急送入导管室 拟行急诊 PCI治疗 但CAG检查发现左右冠状动脉均无 狭窄 补充体检发现右下肢静脉曲张 D 二聚体 1172ug L 入院诊断 肺栓塞 床边鉴别要点 急性肺栓塞多有栓塞高危因素 胸痛多在咳嗽 深吸气时加 重 8
3、0 多伴有呼吸频率加快和气短 严重的低氧血症 低血压状态等 心电图表现为右心负荷过重的表现 1 电轴右偏 2 完全性或不完全性RBBB 3 S Q T 4 下壁导联及前间壁导联同时出现倒置P波 5 可有 AVF导联抬高 导联同时抬高者较少 且一般不演变为异常Q波 少数在V1 V3 出现ST段抬高 右室压力负荷增加 心肌缺血所致 一例呼吸困难伴胸痛2小时病人 心电图示窦速 V1 V5与 AVF导联T波倒 置 此外尚有S1Q3T3图形 结合临床 被确诊为急性肺栓塞 35岁美籍华人 突发虚脱 后发现右下肢肿胀 血氧饱和度明显下降 ECG提 示V1 V4 ST段抬高 结合临床诊断为急性肺栓塞 病例2
4、50岁女性患者 有高血压及糖尿病病史 近 一周来因家庭纠纷而沉默寡言 早晨起来时因 突发胸痛 气短 头痛2小时来急诊 查体 BP 148 90mmHg 端坐位 呼吸20次 分 两肺底少许湿罗音 心率110次 分 律齐 cTnT 1 5ng ml 心电图见下页 急诊诊断 STEMI 建议急诊PCI 但CAG STEMI 应激性心肌病 心尖部运动异 常 心尖部水肿 心尖部血栓 TAKOTSUBO综合症 又称心尖部球囊综合症 应激性心肌病 该综 合征因左心室造影影像 左室收缩末期底部圆 隆 颈部狭小 颇似日本古代捕捉章鱼的工具 故命名Tako tsubo心肌病 Tako Tsubo cardiomy
5、opathy 研究发现 情绪应激事件 或极度劳累是导致发病的主要诱因 由于交感 神经的过度激活在该病发病过程中起关键作用 其机制可能是儿茶酚胺对心肌细胞的直接损 伤导致心肌顿抑 床边鉴别要点 急性期 ST段抬高占81 6 改变主要在胸导联 但 缺少镜像改变 但其特征是V1导联ST段不显抬高 此 可用于和急性前间隔心梗鉴别 部分患者胸前导联 出现异常Q波 31 8 酷似急性心肌梗死改变 在亚急性期 异常Q波消失 肢体导联及胸前导联T波深 倒置 64 3 QT间期延长 心肌生化标记物轻度升高 cTnT升高者占86 2 心室造影显示左室心尖呈球囊状改变而左室基底部运 动增强 超声心动图显示心尖部和左
6、室中部室壁运动消失或减 弱 冠状动脉造影显示无闭塞及明显狭窄 病例3 28岁肥胖男性 平素健康 吸烟15年 因突 发剧烈前胸痛2小时伴呼吸困难就诊 胸痛无 放射 无游走 用镇痛剂后胸痛有所缓解 查 BP 180 90mmHg 两肺呼吸音清 心率 100次 分 律齐 余无特殊发现 在当地医院处理后胸痛有所缓解 于发病后 30小时转上级医院拟行PCI治疗 冠脉造影结果 床边鉴别要点 主动脉夹层发病率日渐增多 临床漏诊和误诊不少 尤其是合 并急性心梗图形者 若误诊为急性心梗而给予抗栓或溶栓治疗 可导致灾难性后果 为此 临床医生要熟悉本病的典型和不 典型表现 对有上述三联征的患者应常规列入鉴别诊断范围
7、 以减少漏诊 胸痛逐渐加重或呈间歇性发作者多见于急性心梗 主动脉夹层 之胸痛常突然发病且一开始即达最大强度 并多伴严重高血压 及相关累及器官特征 最近Braunwald 2012版教科书称发病24小时内测定D 二聚体 500ng mL对本病的阴性预测值为95 而发病6小时内 1600ng mL其阳性可能性比值达12 8 故该项生物标志物的 测定有助于主动脉夹层的诊断 值得进一步研究 病例4 张某 57岁农民 有高血压病史 平素体健 康 突发心窝部疼痛5小时就诊 血压 120 90mmHg 体温 37 5 心率88次 分 无心衰表现 当地医院按STEMI保守治疗 4 天后转上级医院 cTnT 1
8、5ng mL CAG 及MRI见后图 诊断 急性心肌炎 发病2天后心电图 冠脉造影结果 急性心肌炎的MRI显像 A 心包积液 B T2加权系列 侧壁高信号 C 侧壁心外膜 下结节状延 迟增强 LGE D 广泛性延迟增 强 心梗MRI 心肌炎MRI 侧壁透壁性心梗 充盈缺损 左室侧壁水肿 引起超强信号 反转恢复成像 显示外膜下心 肌延迟增强 床边鉴别要点 急性爆发性心肌炎的临床表现可完全酷似急性透 壁性心肌梗死 目前鉴别的主要手段是急诊冠脉造 影 如急诊CAG不可行时 首选的无创检查办法为 MRI MRI诊断急性心肌炎的特异性和敏感性均达90 左 右 由于心肌炎病理多呈散在性且多侵犯侧壁 故创伤
9、 性心内膜活检的应用价值有限 STEMI与急性心肌炎的鉴别 STEMI 急性心肌 炎 病前病毒感染史 少见 见于90 的患者 年龄 较大 较年轻 冠心病危险因素 大多数 较少 ST段抬高导联 与单支冠脉供血 不一致且可兼有心 范围一致 包炎的心电图特 征 异常Q波 不可逆性 可逆性 MRI 心内膜下高信号 心外膜下高信 号 40 伴心包积 液征 中年女性 胸闷伴气短2天 下壁 前壁ST段抬高 还要什么异常吗 除了相关导联ST段抬高 尚有下壁导联PR段压低 AVR导联PR段抬高 结论 提出了胸痛 ST抬高 cTnT升高三联征的临床概 念 目的是引起临床医生对上述三联征的重视 应该强调的是上述三联征并不是STEMI的同义词 急性心肌炎 急性肺栓塞 主动脉夹层 应激 性心肌病等均有可上述三联征的表现 故需注意 鉴别诊断 cTnT明显升高的原因 一是急性心肌梗死 二是 急性爆发性心肌炎 Practice makes you perfect 谢谢
