第七章肿瘤介入及综合治疗

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1、 第七章 肿瘤介入及综合治疗 第一节第一节 原发性肝癌介入治疗原发性肝癌介入治疗 介入效果介入效果 术前 术后1月 肝癌介入治疗肝癌介入治疗 简单的说三种办法简单的说三种办法 12 12 化疗栓塞化疗栓塞 射频消融射频消融 药物注射药物注射 外断供 内 外断供 内 治疗 治疗 n n 现代抗肿瘤治疗理念现代抗肿瘤治疗理念 n n 现代抗肿瘤治疗理念是现代抗肿瘤治疗理念是生命与生命质量生命与生命质量并重 抗肿瘤技术并重 抗肿瘤技术 的发展的特点是微创 高效 低毒 而介入治疗能适应并的发展的特点是微创 高效 低毒 而介入治疗能适应并 满足这一社会需求满足这一社会需求 n n 已被公认 对不能手术切

2、除的肝癌患者 已被公认 对不能手术切除的肝癌患者 肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞 术术 TACE TACE TAE TAE 栓塞 栓塞 TAI TAI 化疗 是最好的治疗方法 化疗 是最好的治疗方法 并且获得较快的推广应用 已成为肝癌治疗中不可少的一并且获得较快的推广应用 已成为肝癌治疗中不可少的一 种手段种手段 原发性肝癌原发性肝癌 n n 发病率占肿瘤第发病率占肿瘤第3 3位 死亡率仅次于肺癌 位 死亡率仅次于肺癌 n n 病因目前认为与病毒感染 食物饮水污染 基因病因目前认为与病毒感染 食物饮水污染 基因 组不稳定性有关 大体病理组不稳定性有关 大体病理可分为 可分为 结节型 结节型 巨巨

3、 块型块型 弥漫型 弥漫型 n n 临床表现 中晚期表现肝区疼痛 食欲减退 乏临床表现 中晚期表现肝区疼痛 食欲减退 乏 力 消瘦 腹胀等全身和消化道症状 力 消瘦 腹胀等全身和消化道症状 n n 实验室检查实验室检查AFPAFP有相对特异性 有相对特异性 400400 g g L L n n 影像学检查影像学检查 超声是常用筛查手段 超声是常用筛查手段 CTCT MRIMRI对对 诊断及治疗后随访具有更多优势 腹腔动脉或诊断及治疗后随访具有更多优势 腹腔动脉或肝肝 动脉造影具有特征性表现动脉造影具有特征性表现 下图 下图 原发性肝癌的原发性肝癌的 肝肝A A造影表现造影表现 附 原发性肝癌的

4、附 原发性肝癌的 肝肝A A造影表现造影表现 肿瘤血管肿瘤血管和肿瘤染色和肿瘤染色 动脉迂曲动脉迂曲 拉直推移拉直推移 动脉包绕征动脉包绕征 A VA V瘘和门瘘和门V V瘤栓瘤栓 瘤湖样或瘤池样改变瘤湖样或瘤池样改变 CT CT 复习复习1 61 6章内容章内容 n n 用用SeldingerSeldinger 套管法 套管法 n n 引流引流 n n 栓塞栓塞 n n 灌注灌注 n n 血管成形血管成形 n n 管腔成形管腔成形 在医学影像设备的 引导下 结合临床 治疗学原理 通过 导管等器材和药物 对病变进行灌 堵 通 扩 引等的 一系列治疗技术 适应证与禁忌证适应证与禁忌证 n n 适

5、应证 适应证 1 1 不适宜手术或希望不适宜手术或希望 非手术治疗的小肝癌 非手术治疗的小肝癌 2 2 外科外科 手术切除前应用 可缩小肿手术切除前应用 可缩小肿 瘤 有利于切除并控制转移瘤 有利于切除并控制转移 3 3 失去手术切除机会的中晚失去手术切除机会的中晚 期肝癌期肝癌 4 4 外科手术失败或术外科手术失败或术 后复发者 后复发者 n n 禁忌证禁忌证 1 1 肝功能严重障碍 肝功能严重障碍 2 2 严重心肺肾功能不全 严重心肺肾功能不全 3 3 严严 重凝血功能障碍 重凝血功能障碍 4 4 大量腹水大量腹水 恶病质 恶病质 目前常用且较有效的三种方法目前常用且较有效的三种方法 n

6、n 一 肝动脉一 肝动脉化疗栓塞化疗栓塞术术 TACETACE 目前最常用 目前最常用 重点 重点 n n 分析肝癌血供特点分析肝癌血供特点TACETACE依依 正常肝血供正常肝血供 25 30 25 30 来自肝来自肝A A 70 75 70 75 来自门来自门V V 而 而肝肝 癌的血供癌的血供90 99 90 99 来自肝来自肝A A 因此栓塞或 因此栓塞或 结扎肝结扎肝A A后的肝癌的血供可减少后的肝癌的血供可减少90 90 致肿瘤坏死 而正常组织仅减少致肿瘤坏死 而正常组织仅减少35 40 35 40 血供 血供 操作技术 操作技术 DSADSA引导引导 SeldingerSeldi

7、nger技术 技术 股股A A 穿刺穿刺 超选择导丝 超选择导丝 瘤动脉瘤动脉 化疗药化疗药 物灌注后物灌注后 栓塞瘤栓塞瘤A A 门 门V V 肝肝A A 联合栓塞 联合栓塞 药物药物及及栓塞栓塞物物 阿霉素 丝裂霉素 阿霉素 丝裂霉素 5 FU 5 FU CDDPCDDP 顺铂 等 顺铂 等 碘油 微颗碘油 微颗 粒 明胶海绵 粒 明胶海绵 机制 碘油机制 碘油 与化疗药长时间 可数年与化疗药长时间 可数年 聚集聚集 肿瘤血管及组织肿瘤血管及组织 杀死瘤细胞 阻杀死瘤细胞 阻 断血供断血供 肿瘤肿瘤缺血缺氧缺血缺氧坏死 坏死 肝动脉化疗栓塞术肝动脉化疗栓塞术 TACE TACE 具体操作具

8、体操作 n n 操作技术 操作技术 DSADSA引导引导 定位 定位 SeldingerSeldinger技术技术 股 股A A穿刺 超选择导穿刺 超选择导 丝丝 瘤动脉瘤动脉 化疗药物灌化疗药物灌 注后注后 栓塞瘤栓塞瘤A A 门 门 V V 肝肝A A联合栓塞 联合栓塞 n n 超选择性导管超选择性导管 微导微导 管 管 附附1 1 动脉内给药的优点 动脉内给药的优点 动脉内给药肝内保持高浓动脉内给药肝内保持高浓 度 度 较静脉给药高较静脉给药高2 62 6倍倍 动脉灌注提高疗效动脉灌注提高疗效2 102 10倍倍 动脉内给药可减轻全身毒副动脉内给药可减轻全身毒副 反应反应 n n 附附2

9、 2 栓塞肝癌门栓塞肝癌门V V血供血供 另外 另外1 10 1 10 n n 路径 路径 DSADSA监视下 颈监视下 颈V V 上腔上腔V V 右心房右心房 下腔下腔V V 肝肝V V 穿刺肝穿刺肝 门门V V 肿瘤肿瘤V V栓栓 塞塞 原发性肝癌原发性肝癌 TACE TACE过程过程 方法二方法二 n n 二 物理消融治疗 二 物理消融治疗 辅助 辅助 n n 目前 以目前 以射频消融射频消融 RFA RFA 治疗为主治疗为主 n n 方法 方法 SeldingerSeldinger经皮穿经皮穿 刺刺 n n 具体操作 具体操作 CTCT B B超 超 MRIMRI实时监视下 皮实时监视

10、下 皮 肝肝 瘤灶 瘤灶 n n 机制 高频电流机制 高频电流 产热产热 5050度度 蛋白凝固 胞膜蛋白凝固 胞膜 崩解崩解 肿瘤细胞变性肿瘤细胞变性 坏死坏死 方法三方法三 三 经皮穿刺三 经皮穿刺药物注射药物注射治疗治疗 n n 主要作为补充及辅 主要作为补充及辅 助治疗方法 助治疗方法 n n 具体操作 具体操作 CTCT B B超 超 MRIMRI实时监视下 皮实时监视下 皮 肝肝 瘤灶 瘤灶 n n 药物 无水乙醇 乙药物 无水乙醇 乙 酸 液态碘油酸 液态碘油 n n 机制 肿瘤细胞机制 肿瘤细胞脱水脱水 变变性坏死 性坏死 总结总结 n n 肝癌介入肝癌介入 n n 肝癌介入肝

11、癌介入 利用利用 SeldingerSeldinger技术技术 n n 1 1 阻断血供 放入阻断血供 放入 化疗药物化疗药物 饿死 毒饿死 毒 死肿瘤 死肿瘤 n n 2 2 高射频高射频 热死肿瘤热死肿瘤 n n 3 3 注乙醇 液态碘注乙醇 液态碘 油油 肿瘤脱水而死 肿瘤脱水而死 作业作业 n n 简述 上述巨块型简述 上述巨块型 肝癌患者介入治疗肝癌患者介入治疗 的基本过程的基本过程 n n 一 肝动脉化疗栓塞术一 肝动脉化疗栓塞术 TACE TACE目前最常用目前最常用 n n 原理 原理 1 1 肝脏具有双重供血系统 而肝癌血管肝脏具有双重供血系统 而肝癌血管 的的95 99 9

12、5 99 来自肝动脉 是解剖学基础 来自肝动脉 是解剖学基础 n n 2 2 肝癌肿瘤血管的特点 常为丰富血供 具肝癌肿瘤血管的特点 常为丰富血供 具 有虹吸作用 肿瘤血管缺乏平滑肌 肿瘤组织有虹吸作用 肿瘤血管缺乏平滑肌 肿瘤组织 无库普弗细胞 缺乏吞噬能力 有利于碘化油无库普弗细胞 缺乏吞噬能力 有利于碘化油 集聚 是肿瘤生物学基础 集聚 是肿瘤生物学基础 n n 3 3 阿霉素 丝裂霉素等化疗药物并非肝脏首阿霉素 丝裂霉素等化疗药物并非肝脏首 过效应 具有时间依从性 浓度依从性特点 过效应 具有时间依从性 浓度依从性特点 有助于提高治疗效果 是肝动脉化疗的药代动有助于提高治疗效果 是肝动

13、脉化疗的药代动 力学基础 力学基础 n n 适应证与禁忌证适应证与禁忌证 n n 适应证 适应证 1 1 不适宜手术或希望非手术治疗的不适宜手术或希望非手术治疗的 小肝癌 小肝癌 2 2 外科手术切除前应用 可缩小肿外科手术切除前应用 可缩小肿 瘤 有利于切除并控制转移 瘤 有利于切除并控制转移 3 3 失去手术切失去手术切 除机会的中晚期肝癌 除机会的中晚期肝癌 4 4 外科手术失败或术外科手术失败或术 后复发者 后复发者 n n 禁忌证 禁忌证 1 1 肝功能严重障碍 肝功能严重障碍 Child pughCChild pughC级级 者 者 2 2 严重心肺肾功能不全 严重心肺肾功能不全

14、3 3 严重凝血功严重凝血功 能障碍 能障碍 4 4 大量腹水 恶病质 大量腹水 恶病质 经皮肝经皮肝A A插管治疗插管治疗 栓塞 栓塞 TAE TAE 经导管血管栓塞术经导管血管栓塞术 或或HAEHAE 化疗 化疗 TAITAI肝动脉内灌注化疗肝动脉内灌注化疗技技 术术或或HAIHAI Trans catheter Hepatic ArterialEmbolizationTrans catheter Hepatic ArterialEmbolization Infusion Infusion 已被公认 对不能手术切除的肝癌患者 已被公认 对不能手术切除的肝癌患者 TAETAE 和和TAITA

15、I是最好的治疗方法 并且获得较快的推广应是最好的治疗方法 并且获得较快的推广应 用 已成为肝癌治疗中不可缺少的一种手段 用 已成为肝癌治疗中不可缺少的一种手段 一一 肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗 TAE TAE和和TAITAI的理论基础的理论基础 肝血供 正常肝血供肝血供 正常肝血供25 30 25 30 来自肝来自肝A A 70 70 75 75 来自门来自门V V 而肝癌的血供 而肝癌的血供90 99 90 99 来自肝来自肝 A A 因此栓塞或结扎肝 因此栓塞或结扎肝A A后的肝癌的血供可后的肝癌的血供可 减少减少90 90 致肿瘤坏死 而正常组织仅减少 致肿瘤坏死 而正常组织仅减少 3

16、5 40 35 40 血供 小肝癌肿瘤包膜上有肝血供 小肝癌肿瘤包膜上有肝A A和门和门 A A双重血供 故行肝双重血供 故行肝A A 门 门V V双重化疗或栓双重化疗或栓 塞 可能优于单一的栓塞 塞 可能优于单一的栓塞 一一 肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗 肝氧供 肝肝氧供 肝A A和门和门V V各提供各提供50 50 肝氧供减 肝氧供减 少少50 50 仍维持正常功能 仍维持正常功能 肝肝A A非终末非终末A A 肝 肝A A结扎结扎2424小时后 在叶段小时后 在叶段 间 包膜下即出现侧支循环 间 包膜下即出现侧支循环 肝脏代偿功能好 剩余肝组织肝脏代偿功能好 剩余肝组织10 10 以上即可以上即可 维持正常功能 实践证明 占据肝脏维持正常功能 实践证明 占据肝脏80 80 90 90 的肝癌肝功能无异常 的肝癌肝功能无异常 动脉内给药的优点 动脉内给药的优点 n n 抗癌药杀伤肿瘤细胞的效果 取决于药物抗癌药杀伤肿瘤细胞的效果 取决于药物 的有效浓度与活性持续时间的乘积 浓度的有效浓度与活性持续时间的乘积 浓度 比时间更重要比时间更重要 n n 动脉内给药肝内保持高浓度 动脉内给