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1、 脑出血护理查房 疾病相关知识 护理评估 护理问题及措施 病史简介 主要内容 病史简介 基本资料 患者 郑家青 男 48岁 左侧基底节区脑出血 高血压 期 肺部感染病史汇报 患者系突然出现右侧肢体无力 停车后歪倒在路边 呕吐一次 为胃内容物 无意识障碍 肢体抽搐 咳嗽咳痰 急诊送入合肥市二院 头颅CT示 左侧基底节区及三脑室 四脑室 侧脑室高密度影 出血量约35ml 肺CT示 肺纹理增多 双侧少量胸腔积液 给予对症治疗后于5 12日16时转入我科既往史 高血压病史10年 平时口服尼群地平 服药不正规 未定期监测血压 血压控制不理想 病史简介 入院体检 T37 P85次 分 R20次 BP146
2、 100mmhg 患者昏睡 查体不配合 双瞳孔等大等圆 直径3毫米 对光反应灵敏 伸舌不配合 颈亢 双肺呼吸音粗 右上肢肌力0级 右下肢肌力 级 病理征阳性 左侧肢体肌力基本正常 病史简介 辅助检查5月12日 血常规 WBC14 73 109 L NEU 88 中性粒细胞绝对值13 109 L 5月19日生化 ALT280IU L 总胆红素51umol L 直接胆红素17 3umol L 间接胆红素33 7umol L 尿酸535umol L 二氧化碳31mmol L 血钾3 0mmol L 血糖6 3mmol L血常规 WBC11 03 109 L 中性粒细胞绝对值7 87 109 L 病史
3、简介 辅助检查5月12日头颅CT示 左侧基底节区及三脑室 四脑室 侧脑室高密度影 出血量约35ml 肺CT示 肺纹理增多 双侧少量胸腔积液 治疗用药 护理评估 护理评估 护理评估 目前情况 患者现入院第10天 于5 18日迁至普通病房 神志清楚 存在运动性失语 双瞳孔等大等圆 直径3毫米 对光反应灵敏 伸舌居中 颈软 右上肢肌力0级 右下肢肌力II级 病理征阳性 左侧肌力基本正常 无明显发热 咳嗽咳痰等不适 小便潴留 持续留置尿管中 嘱其锻炼排尿功能 患者目前的问题 P1 脑组织灌注异常 与头晕 颅内压升高有关急性期绝对卧床休息 避免不必要的搬动 避免情绪波动 安排在安静 光线柔和的单人病房
4、减少探视抬高床头15 30 促进脑部血液回流 减轻脑水肿 密切观察患者意识 瞳孔 生命体征的变化 监测血压 保持血压平稳 护理评价 患者目前无明显头痛症状 13 护理问题及护理措施 护理问题及护理措施 P2 生活自理能力丧失 与偏瘫 医源性限制有关护理目标 患者住院期间生活护理能够满足口腔护理BID 床上擦浴QD 湿扫床BID 修剪指趾甲BIW 病情平稳时 床上洗头QW 了解病人所需 随时予以满足 护理评价 患者在院期间生活护理得到满足 护理问题及护理措施 P3 皮肤完整性受损的危险 与不能自行翻身有关护理目标 患者皮肤完整无破损建立翻身卡 Q2H翻身并记录 加用气垫床 保持床单位平整 禁用热
5、水袋 大小便后及时清洗 保持清洁干燥 必要时应用保护剂 保护膜 增加营养摄入 护理评价 患者住院期间皮肤完整 护理问题及护理措施 P4 营养失调 低于机体需要量 与进食少 机体代谢率增加有关护理目标 患者各种营养生化指标改善鼓励选择高蛋白 高维生素类食物 喂饭时适当摇高床头 避免呛咳 静脉高营养 遵医嘱对症对因治疗 护理评价 患者生化示白蛋白值正常 护理问题及护理措施 P5 肢体活动障碍 与偏瘫有关 护理目标 正确摆放瘫痪肢体 保持躯体平衡 躯体活动能力增强 保持良好肢体位置 做好早期康复护理 评估患者肌力恢复情况 根据病情在床上被动运动 强度适中 循序渐进 评估患者肌张力情况实施按摩措施 按
6、摩手法要轻 以降低神经肌肉兴奋性 护理评价 患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放 右下肢活动能力较入院时增强 护理问题及护理措施 P6 语言沟通障碍 与失语有关 护理目标 能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求向病人解释不能说话的原因 利用卡片 手势 纸笔 提供简单适当的交流方式 鼓励病人与他人简短的交谈 病情允许 可按语言训练计划进行训练 护理评价 能与患者进行基本的沟通 护理问题及护理措施 P7 坠床的危险 与肢体偏瘫有关护理目标 患者住院期间无坠床发生使用双侧床档 动态评估患者坠床风险评分 患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带 护理评价 住院期间未发生坠床 护理问题及护理措施 P
7、8 肢体废用综合征 与肢体偏瘫 长期卧床有关向患者及家属解释功能锻炼的重要性 提供合适的鞋子 防止足下垂 每日定期进行肢体功能锻炼 更换体位后给患者取肢体良肢位摆放 护理评价 患者目前无废用综合征发生 潜在并发症及护理措施 1 潜在并发症 脑疝与颅内压增高有关绝对卧床休息4 6周 床头抬高15 300 15 30分钟观察一次P R BP 严密观察神志瞳孔变化 一旦发现异常 应立即联系医师 保持静脉通道 遵医嘱准确应用降颅内压药物 控制液体入量 不宜过快 嘱病人排大便时勿强行用力 护理评价 患者生命体征正常 未发生脑疝 潜在并发症及护理措施 2 潜在并发症 消化道出血 与脑出血致应激性溃疡有关及
8、时观察呕吐物及大便的形状 颜色 量 鼻饲前回抽胃液 如有呃逆 腹胀 胃液呈咖啡色或黑便 通知医生并留呕吐物及大便及时送检 每30 60分钟监测血压 脉搏和四肢末梢情况 温凉流质 避免辛辣刺激性食物 如发现消化道出血 应立即禁食水 遵医嘱及时准确使用止血剂 准确记录出入量 护理评价 患者未发生消化道出血 潜在并发症及护理措施 3 泌尿系感染的危险 与患者抵抗力下降有关妥善固定导尿管 保持引流通畅 防止扭曲受压 采用高举平台法固定导尿管 及时倾倒小便 密切观察小便的颜色 量 性状等 如有异常及时汇报医生 准确记录24小时尿量 会阴擦洗Bid 换尿袋QW 护理评价 患者出院时尿常规结果正常 脑出血相
9、关知识 病因 高血压伴颅内小动脉硬化 最常见 先天性动脉瘤 颅内动 静脉畸形 脑动脉炎及血液病 临床表现 临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者 体力活动或情绪激动时发病 多无前驱症状 起病较急 症状于数分钟至数小时达高峰 血压明显升高 剧烈头痛 呕吐 失语 肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状70 脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区 临床表现 基底节区 内囊 出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 临床表现 基底节区 内囊 出血壳核出血达30 160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫 偏身感觉障
10、碍和偏盲重型高热 昏迷 瞳孔改变呕吐咖啡色样物 应激性溃疡 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 辅助检查 头颅CT或MRI 首选检查项目 病后立即出现高密度影像 辅助检查 脑脊液 非常规检查 外观呈血性 血液破入脑室 压力增高 应严格掌握适应症 可诱发脑疝 脑血管造影动脉瘤 血管畸形征像 治疗要点 治疗原则控制血压 防止再出血 控制脑水肿 降低颅内压 维持机体功能 防止并发症 治疗要点 控制血压随颅内压下降血压亦降低 血压高于220 120mmHg时行降压处理 常用硫酸镁 速尿等 作用缓和 应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重 治疗要点 控制脑水肿20 甘露醇 速尿 甘油果糖 地塞米松 白蛋白 注意甘露醇的致肾衰作用激素的致应激性溃疡作用 治疗要点 应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效 凝血障碍性疾病所致必须应用 6 氨基己酸 安络血等 手术治疗开颅血肿清除术 脑室引流术等 谢谢 知识回顾KnowledgeReview 祝您成功
