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1、舒芬太尼在ICU镇痛中的应用 宁夏医科大学总医院王晓红 重视对疼痛的评估 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 世界卫生组织WHO 国际疼痛研究协会IASP 疼痛是第五生命体征 疼痛和焦虑 疼痛诱发循环中儿茶酚胺的增加引起小动脉血管收缩 减少组织灌注 降低组织氧分压 疼痛引发代谢亢进导致的高血糖 脂类分解和肌肉分解提供蛋白质基质 疼痛抑制自然杀伤细胞的活性 免疫系统的一个关键功能 同时减少细胞毒性T细胞的数量以及降低噬中性粒细胞的噬菌活性 急性疼痛可能是发展使人衰弱的慢性病 持久的 经常性神经性疼痛的最大的风险因素 对于接受机械通气的患者 中重度疼痛的发生率 操作过程中为5
2、6 静息状态下为33 ICU患者现状 镇痛 镇静 谵妄的治疗 免疫调理器官保护 2013ICU患者镇静 镇痛谵妄指南 IPAD指南 ICU镇痛药物 ICU临床用药特点 需多种药物和手段合并使用 应注意药物相互作用需随时调整药物种类和剂量患者药代 药效动力学不稳定患者镇痛镇静药物累积量大 ICU理想的镇痛药物 镇痛强度高易调控安全性高不良反应少代谢产物蓄积少 首选阿片类药物 阿片受体 阿片受体在脑内分布广泛而不均匀 主要分为 及 型脊髓胶质区 中央导水管周围灰质 丘脑内侧 中缝核 边缘系统 蓝斑核 纹状体 下丘脑 均有高密度的阿片受体 阿片受体 阿片受体的分布 脊髓胶质区 丘脑内侧 脑室及导水管
3、周围灰质 与疼痛有关边缘系统 蓝斑核 与情绪及精神活动有关中脑盖前核 与缩瞳有关 孤束核 与咳嗽反射 呼吸中枢 中枢交感张力血压有关 脑干极后区 迷走神经背核 胃肠活动 阿片受体功能 在中枢和外周神经系统 内阿片肽可能作为神经递质 神经调质或神经激素内阿片肽 阿片受体 内源性痛觉调制系统 调节心血管 胃肠 免役 内分泌功能 受体激动药 镇痛最强 受体 与内脏化学刺激疼痛有关 参与吗啡依赖 受体 参与吗啡的镇痛 受体激动 幻觉 烦躁 作用机制 阿片类作用于阿片受体 膜电位超极化 神经末梢的递质 P物质 Ach NA DA等 释放减少 阻断神经冲动的传递 产生各种效应阿片类作用于CNS阿片受体 抑
4、制P物质的释放 产生镇痛作用 中枢 痛觉传导及阿片类的镇痛作用 脊髓接受神经元 脊髓后根痛觉传入神经元 脊髓中间神经元 P物质 脑啡肽 作用机制 阿片类药物的临床应用史 1806年 法国泽尔蒂纳从鸦片分离出睡眠之神Morpheus 吗啡 临床新纪元 镇痛作用强 但思维和记忆障碍并出现幻觉 谵妄 呼吸抑制尤其是延迟性呼吸抑制 死亡 身体和心理上严重依赖 成瘾性 1960年 人工合成第一个芬太尼家族成员 芬太尼 临床麻醉应用新纪元 阿片类药物的临床应用史 镇痛作用更强 但起效慢 但胸壁强直和剂量依赖性呼吸抑制 应激反应抑制不全和封顶效应 镇静作用弱且意识消失不完全 1974年 人工合成第二个芬太尼
5、家族成员 舒芬太尼 镇痛作用最强 起效快 镇静作用比芬太尼强 催眠效应 对循环和呼吸系统影响更小 镇痛作用最长 阿片类药物的临床应用史 理想 的麻醉性镇痛药但当时的临床专家认为 舒芬太尼安全性差 调控性差 成本高 1996年 人工合成了最新的芬太尼家族成员 瑞芬太尼 起效更快 镇痛作用为芬太尼1 3倍 超短时效 持续时间为 min 调控性强 非特异酯酶水解 不依赖肝肾功能但 顿失现象 即爆发性疼痛和价格限制了其临床应用 阿片类药物的临床应用史 芬太尼的唯一优势 价格 瑞芬太尼 短小手术 肝肾功能不全手术 老年病人手术 舒芬太尼 中长时间手术 分娩镇痛 术后镇痛 ICU气管插管病人的镇静和镇痛
6、我们应对芬太尼家族进行再认识 芬太尼家族的特点 起效时间量 强度 用药方式起效 血脑平衡时间 瑞芬太尼1min 阿芬太尼1min 芬太尼6 6min 舒芬太尼6 2min 副作用呼吸抑制骨骼肌强直恶心 呕吐 便秘成瘾性 常用阿片类药物 药效动力学 常用阿片类药物 药代动力学 常用阿片类药物 药代动力学 舒芬太尼半衰期曲线 21 芬太尼家族镇痛作用 药物效能最低有效血浆浓度 ng ml 吗啡120芬太尼1000 2舒芬太尼10000 02瑞芬太尼1340 2 舒芬太尼的药理特点 舒芬太尼的药理学特点 药效学 起效 min 快于芬太尼 2vs7 镇痛作用约比芬太尼强7 10倍 镇痛作用时间 h 比
7、芬太尼长2倍 11vs4 5 小剂量使用有一定的镇静作用 安全范围大 治疗指数 LD50 ED50 显著高于芬太尼 25000vs270 抑制诱导插管时的刺激反应和机体应激反应的作用强于芬太尼抑制 舒芬太尼 Sufentainil 是一种强效的阿片类镇痛药 同时也是一种高选择u 激动剂 舒芬太尼的药理学特点 药效学 循环系统 最稳定 对心肌抑制作用轻 不引起组胺释放 对呼吸影响 与芬太尼相比呼吸抑制少而短 抑制呼吸的时间比镇痛时间短 恶心 呕吐 瘙痒等不良反应比芬太尼更少 舒芬太尼的药理学特点 药物特点 强脂溶性 亲脂性为芬太尼的2倍 易透过细胞膜和血脑屏障 离子化率低于芬太尼 易透过细胞膜和
8、血脑屏障 与 受体高选择性 饱和性和可逆性结合 与 受体的亲和力显著高于芬太尼 7 8倍 药代动力学 血浆蛋白结合率 高于芬太尼 93vs84 分布容积 L kg 低于芬太尼 2 9vs4 1 肝生物转化完全 其最终代谢产物基本无活性 仅2 以原形排泄 给药后2h储存于体内量 显著少于芬太尼 3vs25 血浆消除半衰期 min 短于芬太尼 160vs240 时量相关半衰期仅为芬太尼的1 7 适合TCI和持续输注 舒芬太尼的药理学特点 分布容积 L kg 表观分布容积 apparentvolumeofdistribution Vd 是指体内药物总量待平衡后 按测得的血浆药物浓度计算时所需的体液总
9、容积 Vd可用L kg体重表示Vd是反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度Vd越小 药物排泄越快 在体内存留时间越短 分布容积越大 药物排泄越慢 在体内存留时间越长舒芬太尼的分布容积 L kg 低于芬太尼 2 9vs4 1 时量相关半衰期静脉恒速输注药物一段时间停药后 中央室药物浓度下降50 所需的时间舒芬太尼时量相关半衰期仅为芬太尼的1 7 舒芬太尼的药理学特点 药代动力学 ChinJAnesthesiol1997 117 3 160 61 血压 Sufn 16 fenn 16 p 0 05 舒芬太尼组对气管插管时血流动力学的影响较芬太尼组稳定 舒芬太尼血液动力学稳定性更好 舒芬太
10、尼的药理学特点 起效快 脂溶性高 易透过血脑屏障 分布容积小 能很快在脑内达到有效血药浓度 发挥作用 离子化率低 易透过细胞膜和血脑屏障 作用时间长 蛋白结合率高 其代谢产物 去甲舒芬太尼有较强的镇痛作用 为舒芬太尼的1 10 与芬太尼相当 舒芬太尼的药理学特点 呼吸影响小 对 1受体具有高度选择性 对 和 2受体的亲合力为 1受体的1 100 消除半衰期较芬太尼短 消除快 时量相关半衰期仅为芬太尼的1 7 蓄积的危险性低 舒芬太尼的临床应用 ICU镇痛 可用于ICU术后插管病人的镇静治疗 静脉使用推荐剂量 0 2 1 0 g kg h 适量复合应用咪唑安定 舒芬太尼的临床应用安全 与吗啡和芬
11、太尼比较 相对安全 受体选择性更强 等效剂量小 消除半衰期更短 药物储存更少 全身肌肉强直 但发生率低于等效剂量的芬太尼和阿芬太尼 肌肉紧张性震挛 呼吸抑制 大多为一过性 与剂量有关 能够被纳洛酮迅速有效拮抗 大剂量静脉应用可导致心动过缓和低血压 麻醉恢复期常常发生恶心呕吐 椎管内应用时最常见的副作用是恶心 瘙痒 头晕 偶尔有尿潴留发生 舒芬太尼的临床应用安全的再评估 舒芬太尼具有一般阿片类药物相似的副作用 舒芬太尼的临床应用安全 舒芬太尼临床应用的人群选择 药理特点决定 老年人 呼吸代偿功能差 缺血性心脏病患者 缺氧和二氧化碳蓄积 肝功能不全肾功能不全 维持剂量相应减少 一般情况较差者慎用
12、瑞芬太尼 随机 对照 双盲研究20位老年 年龄65 86岁 腹部大手术患者fentanyl nitrousoxide与sufentanil nitrousoxidefentanyl 7ug kg 3ug kg h sufentanil 1ug kg 0 4ug kg h诱导 插管 手术平均动脉压 心率 血儿茶酚胺浓度 临床应用 研究结果 等效剂量 Suf组儿茶酚胺上升的幅度较低 MAPHR肾上腺素去甲肾上腺素 KietzmannD etal Br J Anaesth 1991 67 3 269 276 临床应用 舒芬太尼在ICU应用的优势 起效迅速 镇痛持久镇痛强度高 安全范围广血液动力学稳定
13、 对循环影响低有效抑制应激反应恢复迅速 更利于患者康复不良反应发生率低 患者满意度高 小结 舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程 首剂缓慢推注5ml 0 2 g kg 观察患者反应 持续静脉输注0 1 g kg h 对于创伤性 手术 烧伤 骨科等 ICU机械通气患者 镇痛评估 舒芬太尼 1ml 50 g kg 1支加生理盐水至50ml 浓度为1 g ml 每10min进行一次镇痛评分 BehavioralPainScal BPS评分方法或Critical CarePainObservationTool CPOT重症监护疼痛观察工具 当CPOT 2或BPS 4时 进行SAS评分 若CPOT 2或BPS 4时 以0 05 g kg h 的速率增加舒芬的用量 感谢聆听
